Об этом журнале

Это журнал «публичного лица» Стародубцева Максима Ардалионовича, представляющего: фонд содействия реформированию социальной сферы «Территория», Региональную общественную организацию по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» (ранее: страховую медицинскую компанию ООО АРМС "Территория, Ассоциацию региональных мед.страховщиков «Территория», УрО МИГПИ) и еще "ряд проектов", в общем то, сочетающихся друг с другом.
Поэтому правильнее говорить о нем, о журнале, как о функции пресс-секретаря. Со всем тому сопутствующим. Сайт
www.ostrow.ru, по разным причинам, не может нести нагрузки, которая возложена на эти страницы.

О политике списка «друзей» 24.04.2011., 27.01.2012

Collapse )

О вакцинации и вакцинах. Субъективно.

Прим. материал готовился на прошлой неделе «по заказу» и с тех пор кое-что поменялось. Например Турция (и не только) разрешила для экстренного применения (а оно ныне все экстренное) «Спутник V». Это — не принципиально. В Манаусе, сообщают, стало еще хуже.
Но так как с «заказом» идет «заминка» публикую, пусть и сырой, текст сейчас. Вдруг кому пригодится?

Итак:

Честно говоря, материалы на тему вакцинации от «COVID 19» должны готовить «молекулярные биологи» и профильные биохимики. Они и пишут. Более того, не представляет проблемы найти в интернете вполне квалифицированные обзоры самых разных вакцин от «COVID 19», как уже используемых, так и только готовящихся.
Но!

Если даже человеку с профильным или медицинским, более того - углубленным образованием, сложно, даже для себя лично, сформулировать предпочтения среди вакцин, что уж говорить о простом пользователе…
Причина? Если «в двух словах», довольно проста:
а) беспрецедентный для «риск-менеджмента» современной медицины охват населения «передовых стран мира» препаратами, не прошедшими необходимые испытания. Т.е. последствия их применения, как и, честно говоря, эффективность, в сущности - не известны. Более того, в ряде случаев речь идет и о самых передовых генно-инженерных технологиях…
Если бы «все было так просто», то, не смотря на появление десятка-другого вакцинных проектов, в т.ч. уже обеспеченных предзаказами на десятки миллионов доз (и миллиардов долларов), не продолжались бы интенсивные и затратные работы над новыми. 
б) в нашем донельзя политизированном, конфликтном и еще более (подберем мягкое слово) конъюнктурном, мире сложно найти квалифицированных и объективных специалистов, выдающих публичные оценки. Тем более – в отношении рынка эффективность которого определяет, например, выбор логики управления Соединенными Штатами Америки (Дональд Трамп не справился с эпидемией – ушел).
Т.е., «в моменте», на кону ставки не ниже, нежели в истории с изобретением антибиотиков. Если не выше. Ищите аналоги в «ядерном проекте». Ведь, де факто, и сама цивилизационная конкуренция перешла «в плоскость» адаптации к эпидемиологическим рискам. Одно из свежайших тому доказательств: новый президент США решил назначить в ранге министра крупного ученого-генетика Эрика Лэндера советником по науке.

При этом 2020 г в «профессиональном сообществе». отметился и, например, фейковой статьей одно из базовых медицинских изданий – The Lancet. Примечательно, что во впоследствии отозванном материале обсуждался риск использования крайне дешевого препарата – гидроксихлорохина. А вот анализ других лекарств, но с не менее спорным эффектом, шел, что называется «на ура»… Еще бы, один препарат есть повсеместно и стоит копейки, а другой – защищен патентами, на корню выкуплен «одной из стран» и идет за пару тысяч долларов…
Так что правду найти сложно. А если фармацевтика, вдобавок, становится оружием или предметом политического престижа, то…

Так что я предложу субъективный обзор по, моему субъективному мнению, наиболее значимых вакцин,  с акцентом на, т.с.  «косвенные признаки».

Еще и зараза совсем непростая. И, что особо важно, способная быстро меняться. Адаптироваться к иммунитету, на коррекцию которого и направлены вакцины.
Для примера возьмем новости из Бразилии (ставший в эпидемиологических кругах нарицательным «Город Манаус», см. https://focus.ua/world/469246-v-brazilskom-manause-dostigli-kollektivnogo-immuniteta-odnako-eto-ne-spaslo-ot-novoy-volny-pandemii ), где популяция/население, летом переболев «ковидом» и получив «коллективный иммунитет» (писали о искомых 70% «населения с антителами»), с осени начала страдать по новой той же болячкой. Ибо, как считают специалисты, местный вирус, «расстроившись» от (временной) невосприимчивости населения «перестроил свои эпитопы» и выдал новый, более заразный вариант, преодолевающий иммунитет, сформированный на прежний.

Collapse )

При этом, что беспокоит и «лично меня» и ряд иных экспертов, условная «европейская цивилизация» как будто бы все поставила на вакцину, не слишком то занимаясь лечением. Или подходя к нему формально, не сказать хуже. Впрочем, может я и ошибаюсь. Но кроме так и не закрытой истории с гидроксихлорохином, вполне возможно эффективном в начальной стадии или для профилактики, есть еще и такой препарат, как инвермектин (который): … подавляет репликацию различных РНК-вирусов, таких как денге, Зика, желтая лихорадка, вирус Западного Нила или чикунгунья, и других. Пишут, что и «COVID-19». Ведь, «ну а вдруг» эффективность вакцины в соревновании с изменчивостью вируса и вправду окажется «ниже 50%» (как «вероятность встретить динозавра»)… А с учетом только превентивно задекларированного производства пяти основных вакцин в объеме 8 млрд.доз есть основания предполагать, что прививаться придется не по разу…

По COVID-19. Реформа социальной сферы, дексаметазон и «BLM».«Пара слов еще».

Пора (давно пора) формировать повестку реформирования социально-экономической политики на «постковидный» период.
С акцентом (в первую очередь) в области здравоохранения, образования, попечительства. А без нее ситуация общественного разочарования в институтах власти, допустивших экономический шок без компенсации в виде чувства личной и социальной защищенности, неминуемо найдет выход в виде протеста. Риски «остаточного» принципа в социальной политике становятся неприемлемыми. Даже для решения проблемы безработицы. Не только в России.


По медицине.
Солидарен с позицией «…
ранняя диагностика, ранняя изоляция и раннее лечение пациентов с COVID-19, по крайней мере, с 3 днями HCQ-AZ, приводят к значительно лучшему клиническому исходу и более быстрому снижению вирусной нагрузки, чем другие методы лечения».
Увы, на практике это правило реализуется (да и то с оговорками) лишь в отдельных случаях. Пример – интервью переболевшего бывшего мэра «одной из третьих столиц»:
«…
в центре КТ людям делают компьютерную томографию, все показания — надо срочно класть, а класть некуда, и они проводят там по 15, по 20 часов на стульях, на полу. Сейчас врачи делают рентген на первый день и третий, а не на пятый, как положено. Потому что коронавирус развивается быстро, и за несколько дней может быть большое поражение легких.
Вы тоже проводили время в этих очередях на КТ? Или вам сделали всё по блату?
— У меня всё получилось проще: когда стало известно о положительном тесте, мне позвонили из центра КТ, сказали: «Где-то через полчаса к нам пойдет поток, а сейчас пауза. Вы сумеете в течение получаса доехать?» Я прыгнул в машину и поехал. Вся процедура заняла несколько минут.
Значит, все-таки блат.
— Это не блат, это, скорее, знакомство. Я в свое время и для этого центра сделал достаточно, и для других медиков, они всегда так же могут на меня рассчитывать. Врач посмотрела, сказала, что это точно оно, надо на госпитализацию, вас ждут».

О профилактике, дефекты организации которой чреваты, как «второй волной» заболевания, так и тем же ростом социальной напряженности. Де факто мы движемся к стадному иммунитету, за основу приняв «шведскую (американскую) модель». И не со зла, не принципиально (как в Бразилии), а из безвыходности. И тех ошибок, что избегли «на Востоке» (речь не только о Китае или Вьетнаме).
Т.е. не соблюдения принципов «барьерного» предупреждения, где наиболее рациональными является всеобщий (даже для тех, для кого он формально бессмыслен) масочный режим, контроль социальной дистанции. Ну а далее, по возможности, то же раннее выявление и изоляция, включая контакты. Тогда драконовские методы ограничений, включая излишние, вызывающие обоснованный негативизм запреты, органически заменятся на социальную самоорганизацию. Примеры, даже отчасти парадоксальные, мы видим во время ряда акций протеста на «Западе»: демонстрации с соблюдением мер социального дистанцирования и масочный режим (да, я допускаю и иную логику, но все же…). У нас же агитационная компания в области эпидемиологии проиграна начисто. Доказательства – картина игнорирования, до нарочитости, противоэпидемиологических мер.

Ситуацию осложняют и
подозрения в конъюнктурном характере эпидемии даже среди «квалифицированных пользователей информации». Я говорю, в том числе, и о политике в методологии лечебного процесса. Давайте назовем вещи своими именами, но иначе, как скандалом сложно назвать ситуацию вокруг применения гидроксихлорохина. Включая публикации в Lancet. «Мнение из соц.сетей» (считаю уместным для публикации), как иллюстрация к сравнению эффективности «лоббируемого» (и очень дорогого) ремдесевира с «гонимым» (но очень дешевым!) гидроксихлорохином: «… в него денег вбухали немеряно. Если будут реальные доказательства его фейковости, то скандал будет огромный. И, главное, Трамп победит. Поэтом до выборов схватка будет убойная».
«Экономическая» (или спекулятивная?) «компонента» в поиске лекарства от COVID очевидна любому, кто следит за фондовым рынком: это триллионные колебания на новостях «из мира вакцин». Еще
одна картинка из свежего – медийные восторги по поводу "изобретения" дексаметазона («Найдено лекарство от COVID-19!»). При том, что на практике данный препарат широко применяем, а, скажем так, потребность в санации «аутоиммунной компоненты» при COVID-19, включая признаки васкулита, дефектов реалогии крови, давно известны.

«Политическая акцентуация» ситуации вокруг COVID-19 - отдельная тема, также возвращающая к необходимости реформирования социальной сферы. Движение «BLM», в сущности, являет собой рационализацию фрустрации, как индивидуальной, так и общества, в т.ч. для управляемой дискредитации «левой идеи». «Черная» линия легко «карикатуризируется», что и происходит. И потому она выбрана флагом – его легко свернуть.
У нас же пока все ограничивается «фриковостью» оппозиции радующейся от заражения COVID-19 членов избирательных комиссии (при том, что те же люди прежде топили против эпидемиологических ограничений их собственной мобильности и индивидуальности). Но это пока.
Вооот…

О «всеобщей гражданской (медико-социальной) обязанности» («уроки эпидемии», раздел третий).

Или о «резервистах гражданской (медико-социальной) обороны».
Когда тема эпидемии актуальна и стоит думать о готовности к следующей (работе над ошибками). Общества и государства. Потом об этом забудут. И не только о изначально упущенной обсервации.
Теперь же, когда дело дошло до системы здравоохранения, не справляющейся с проблемой в Европе и США и серьезно напряженной у нас, видно, насколько опасно «выбивания» первичного персонала. Медикам приходится работать «на износ» в буквальном смысле, в условиях, когда заболевают наиболее слабые и истощенные. Как следствие - усугубляется нехватка врачей и медсестер, уменьшается внимание к больным, развивается социальная катастрофа.
Сценария «порочного круга» можно избежать при достаточности кадров и их рациональном использовании. «Армейская» практика, изначально более значимая для государства, нежели сфера социальная, решила проблему мобилизации наличием кадрового состава постоянной готовности и резервистов. Но времена меняются и при снижении значимости массовых армий растет необходимость «человеческого» покрытия «социалки». В т.ч. с целью предупреждения наблюдаемой катастрофы экономической (и фиаско государства, как следствие). См. меры финансового стимулирования США, эмитента основной денежной единицы (до выкупа корпоративных долгов).
Таким образом формируется мотивация для пересмотра минимизированной (в логике Just In Time, при ее  рациональности «в моменте») модели здравоохранения в пользу формирования существенного материального и кадрового резерва. При этом, в случае полноценного обеспечения лечебной сети квалифицированным младшим и средним медицинским персоналом, условно «фельдшерским» («младшим врачебным»), дефицита высококвалифицированных врачебных кадров можно избежать. В т.ч. и в «мирное» время (отметьте и этот момент). Решить задачу, как кадрового резерва в здравоохранении (и не только), так и восполнения «обычного» дефицита младшего и среднего медицинского состава можно посредством введения всеобщей гражданской (медико-социальной) обязанности с появлением (наименование условно) «корпуса резервистов гражданской (медико-социальной) обороны».
Эта идея не нова, она апробировалась в СССР, в т.ч. в рамках школьного обучения, уроков «гражданской обороны» (и не только), соответствует логике движения «Красного креста и Красного Полумесяца». Однако тот формат не предусматривал соответствия профессиональным квалификационным требованиям, системы их подтверждения и наличия должного практического опыта. Который, в совокупности, и позволяет, при необходимости, восполнить дефицит не столько младшего, сколько среднего и младшего врачебного, персонала.
Речь идет о том, что бы предусмотреть в программе обязательного школьного (и «послешкольного») обучения и всеобщей профессиональной подготовки получение профессиональных медико-социальных знаний с последующим закреплением практических навыков (медико-социальная служба). С логичным последующим выходом «на контракт» (опять же – аналог современной практики службы в Вооруженных Силах).
Естественно, возможны исключения, не исключающие общей логики.

«Русским языком»? Попробую.
Вкратце: учеба
– с 14 лет, практика - с 16. Навыки? Как минимум (огрубляю) уровня «поставить укол». А внутривенный? А тоже. И не только. Плюс (оплачиваемая) работа в медико-социальных организациях. Сроком "более одного месяца", т.е. реальная. В итоге каждый, как минимум, получает востребованную профессию. И, попутно, возможность ротации при износе квалифицированных кадров в ситуациях социальной мобилизации. И не стоит воспринимать идею только как рационализацию распространенного желания «отправить либералов с малых лет чистить туалеты».
Да, «в жизни» на ряд вопросов все равно приходится отвечать, например при получении водительских прав или лицензии на оружие.
«Конфетка для пацифистов»: медико-социальные навыки (особенно нынче) стали актуальнее способности на скорость разбирать и собирать АКМ.. (чему тоже обучали в СССР. Всех).
Ну и «вообще»: позитивный эффект от реализации изложенного, ИМХО, существенно больше, нежели формально «противоэпидемический».

2019-nCoV. За миллиард ли до конца света?

Начну с рационального. Способы борьбы с 2019-nCoV очевидны до дидактичности. Заболевание, четким распределением вероятности – как заражения, так и тяжести течения, само указывает на меры по минимизации его последствий: практически не болеют здоровые молодые люди до 30 лет, а смертность в группе «выше 80» доходит до 20%. Все пропорционально, условно, «общему здоровью» (наличия заболеваний, требующих медикаментозной коррекции) и способности организма к регенерации, женщины, кстати, тоже болеют меньше (соответственно влияние данного коронавируса на детей ничтожно). Т.е. созданы все условия для скрининга по карантину (и ограничений по выполнению производственных обязанностей): максимальный для пожилых и сугубо «контрольный» для молодых (недопущение ослабления организма и носительства). Таким образом классическим социальным распределением ролевых позиций «молодые и здоровые помогают пожилым и больным» не сложно избежать фатальных последствий и для экономики. Паспорта здоровья определяют профпригодность. Пусть и ситуационно. Простейшая задачка по эпидемиологии для студентов медицинских ВУЗов. Советских – точно. Тем более – в век тотального контроля и информатизации.
Но ее, видимо, решать не стали. Почему? Отдельная тема для не простого разговора.
Где, в т.ч. для отвлечения внимания, уместно вернуться к тому, почему с
самого появления эпидемии 2019-nCoV не оставляло ощущение ее «заданности». «За миллиард лет до конца света» (С).
Итак, для начала, появилась она именно в Китае. Стране, где совпали, как,
а) условия для ее возникновения (скученность населения, специфические кулинарные предпочтения со, скажем так «максимальным контактом с природой»), так и,
б) сочетание высочайшей способности к административной мобилизации с пропорционально высоким уровнем медицинской науки и анализа.
Аналога такому набору опций, ИМХО, нет. Китай, нужно отдать ему должное («как и предполагалось»), с проблемой справился. Не без издержек (это тоже предмет анализа), но справился. А «остальной мир», похоже, увлекся предположением о исключительной тропности к вирусу ханьцев. Хотя в данном контексте уместно говорить и о преимуществе индуизма (веры в карму) перед буддизмом. Или монотеизмом (посмотрите ситуацию в Индии, с ее, гм, «хаотичностью», перенаселенностью и «спецификой населения», но…).
Более того, люди, следящие за экономикой, скажут, что для Китая эпидемия обладала и наибольшим набором признаков «условной выгодности» (формирование условий для сдувания финансового пузыря, решения ряда политических проблем и повода игнорировать требования «сделки с Трампом»). Пакет для конспирологии – полнейший.
А потом – удар по Ирану. Впрочем, Иран – справится (он, как и Корея с Японией, ИМХО, «прицепом», хотя тоже поучительным по характеру инфицирования).
А вот для Европы (и европейского «политикума», европейской идеологической парадигмы) последствия эпидемии видятся более чем существенными. Потому то она и в ступоре.
Спонтанным маркером стала популярнейшая иллюстрация беседы за барной стойкой троих: 2019-nCoV, «испанки» и чумы: «мое видение заключается не в том, что бы убивать людей как таковых, а в том, что бы повысить осведомленность о доступе к общественному здравоохранению». Эту логику не сложно продолжить (вернемся к началу текста).
Итак, ребята, делайте выводы.
«Провидение» (назовем это так), «намекает» так, как даже умнейшие фантасты сформулировать постеснялись.
«Администраторы», епт, вспомните, чему вас учили «в советской школе». Ведь вы же многие ее застали и не все были троечниками…
Рассуждения можно продолжить, но даже без них «мир после 2019-nCoV» не будет прежним. А вот каким – стоит подумать. Может пригодиться очень быстро. Очень.
p
.s. на эту же тему есть и ряд не менее очевидных намеков, типа мегаполисы опасны, желательна реформа не только здравоохранения, но профориентации в целом, причем с малых лет, да и многое другое, включая пост выше, см. https://starodubcev-m-a.livejournal.com/132565.html (О актуальности обсервации и наличия «мобилизационных мощностей» в здравоохранении. 23 фев, 2020 ).

О актуальности обсервации и наличия «мобилизационных мощностей» в здравоохранении.

Тема: борьба с заболеванием, как именуемым 2019-nCoV, так и последующими аналогичными (надеюсь, что данная эпидемия не последняя, а эту мы переживем).

В преамбулу добавлю следующий нюанс, существенно множащий риски любых инфекционных недугов – растущую резистентность к антибиотикам (которые, например стоматологи, по прежнему назначают «для профилактики»). Пишу не столько как доктор (где мой диплом, скорее, уже формальность, да и кто слушает докторов!), а как экономист («финансы и кредит», спасибо требованиям к руководству ОМС от ЦБ РФ).

Итак, проблема https://coronavirus-monitor.ru/ фактически превратилась в мировой экономический кризис (для него были и другие предпосылки, но это фигня). Дорожает разве что золото, а вот разные «brent» и «urals», не смотря на соглашения с ОПЕК, резво падают. Не хорошо и железу с медью. Ой как не хорошо ценам на газ. Есть причины напрячься правительству РФ. А уж как напрягается Китай на фоне колоссального падения производства и сбыта (на очереди Япония, Ю.Корея, Италия пошла, приостановив чемпионат по футболу, другие подтянутся…)! У нас, кстати, «как в Китае» не получится. Нам, видимо (ну, «чисто ментально, что ли»), ближе опыт «Братской Украины» («Новые Санжары»). Еще актуализирую другое недавнее (16 февраля, Мюнхенская конференция по безопасности), с цитатой ««Реальность XXI века такова, что многие решения в сфере экономики одновременно являются и решениями в сфере национальной безопасности» (С), Марк Эспер, США.
Словом, для того, что бы минимизировать издержки, грозящие стать триллионными, нужно не только установить карантин возле, к примеру, «Порта Сабетта» (это легко), поставляющего СПГ по СМП, но и обеспечить относительным спокойствием и верой в рациональность действий Правительства города-миллионники с их многоэтажным и концентрированным заселением (это сложнее). Где каждая «высотка» - прямой аналог Diamond Princess. То же, что делается, ИМХО, скорее «паллиатив». Формальность. У нас же не тоталитарный Китай, где за действия «способствовавшие распространению заболевания» в ход идут статьи, предусматривающие и высшую меру (в Китае это не заключение).
Пока же отечественные чиновники вынуждены реагировать в пределах имеющихся возможностей. А они (опять – «сугубое ИМХО» экономиста) – ничтожны. Как, к слову, и мощности наших инфекционных отделений. И, естественно, перевод под карантин профилактории (тем более – находящиеся в центре города) происходит не столько для сохранения здоровья «оставшегося населения», сколько для удобства наблюдения за прибывшими. Не сильно изменит ситуацию и перепрофилирование под задачи борьбы с эпидемией лечебных учреждений, вынесенных за пределы плотной застройки. В Екатеринбурге это, к примеру (подсказка с намеком), ГАУЗ СО "Специализированный центр медицинской реабилитации "Озеро Чусовское" и «Санаторий-профилакторий "Озеро Глухое" структурное подразделение филиала ООО "Газпромтрансгаз Екатеринбург"».
Короче, у России есть возможность еще раз воспользоваться своим спасительным историческим преимуществом – пространством. И низкой (в целом) плотностью населения. Где каждый «город-миллионник», как минимум, обязан иметь эффективно изолированные мобилизационные мощности: не только для лечения, но и, на чем делаю особый акцент – для обсервации. С правильной системой эвакуации, начиная с доставки пострадавших до утилизации отходов. Подготовленные с учетом современных реалий, вплоть до семейного заселения пациентов. Не говоря уж о возможности комфортного проживания в самом комплексе медицинских работников.
Китаю, в Ухани, в феврале 2020г. пришлось строить не один, а уже 10 многотысячных медицинских комплексов. Да, при помощи НОАК. И они справляются. И там эпидемия пошла на спад. Но это – Китай.

А вот в Штатах (что я все про Россию?), в случае эпидемии, на президентских выборах вполне может победить и Сандерс, ратующий за реформу здравоохранения.

«Официальное». Предложения по улучшению ситуации в здравоохранении (что бы стало еще лучше).

Периодически возникает «дежурное»: «а сам то что предлагаешь?».
Ладно. Обобщенное на днях. То, что может быть реализовано. Как все вместе, так и частично. При «сохранении основ», т.е. в рамках «мягкой коррекции». Правда время для нее может быть упущено. Но это – другая тема.
Итак.
Вижу, что опасения уголовного преследования стали едва ли не ключевой причиной (или – поводом) для напряжения, протестов и забастовок в медицинской среде. Не единственной, но, в отличие от ряда иных, вполне «санируемой».
Поэтому.
За дефекты медицинской помощи, обусловившие негативный исход медицинского вмешательства, санкции должны возлагаться на юридическое лицо (медицинскую организацию), а не исполнителя, т.е. физическое в т.ч. административное, лицо.
Разбирательство, в случае судебного, должно быть не уголовным, а гражданско-правовым. Уголовное – лишь в случае умышленного причинения вреда здоровью, либо халатности, небрежности, умышленного и очевидного игнорирования профессиональных обязанностей при наличии возможности их исполнения.
Т.е., по простому – необходимо минимизировать вмешательство силовых органов в лечебно-диагностический процесс, заменив его эффективным экономическим и административным.
См. «скрижали (из «последнего»)»
: http://www.kremlin.ru/events/president/news/61941?fbclid=IwAR2k67i7dWunS884NY-9-e5BjuM6lkteYfDqDtPaWGDsGGRktvmw_R1NzKE : «Вопрос ужесточения наказания. Знаете, как всегда на него юристы отвечают? Что важно не ужесточение, а чтобы это наказание было неизбежным, тогда и не нужно будет ужесточать. Мне кажется, над этим мы должны работать».
Плюс
на то моя (М.А.) реакция: https://regnum.ru/news/polit/2765341.html?fbclid=IwAR3hLk0xliG-O5Rn1qZu_YNmOufkKGAU09LJMIGjwUFjvcOZ6a_-AUUZBf8

Следует рассмотреть необходимость скорейшего внедрения механизма страхования врачебной ответственности. Но, опять же, не в части персональной, на чем много лет настаивают ряд лиц, а аналогично – юридического лица.
Введение данного механизма способно существенно ослабить напряженность в отношениях между медиками и пациентами и усилить практику внутриведомственного надзора за каждым участником лечебного процесса и административных органов, ответственных за его осуществление. И устранить происходящий «поиск стрелочника».
Теперь более значимое.
Если проанализировать почему заложенная в реформу отечественного здравоохранения логика экономической и административной регуляции привела к фиаско в виде доминирования прокуратуры, как в деле защиты прав пациентов, так и ситуации в здравоохранении «в целом», все и так станет ясно («мы предупреждали», ТМ., начиная с середины «нулевых»).
Формально для этого, еще в 1991г., создан институт Фонда ОМС/страховой медицины. Но, очевидно, что его действия не в полной мере соответствуют поставленным задачам.
Одной из причин является фактическая зависимость субъектов ОМС, да тех же фондов ОМС, особенно на местах, от исполнительной власти, конкретно – министерств здравоохранения, под потребности которых фондам необходимо подстраиваться. Естественно, в таких условиях о независимости и эффективности надзора за исполнением стандартов оказания медицинской помощи и неукоснительном соблюдении правил финансирования говорить не приходится. Возможно в определении политики (и кадрового подбора) фондов ОМС стоит усилить роль министерства финансов и мин.экономики, за счет влияния минздрава, как структуры профильной исполнительной власти.
Т.е. следует обдумать усиления независимости фондов ОМС с усилением их подчиненности экономическому и финансовому блоку за счет влияния профильного министерства (минздрава).
В то же время надзор за медицинскими страховщиками следует забрать у ЦБ РФ и передать Фонду ОМС, а деятельности медицинских страховщиков вернуть статус «некоммерческой» (как и было в первой редакции закона об ОМС). Т.е. следует поменять статус медицинских страховщиков – из коммерческих организаций перевести их в некоммерческие с последующим использованием полученной прибыли исключительно для исполнения уставных функций, а не распределения между владельцами (что происходит сейчас). Естественно следует исключить какую-либо аффилированность медицинских страховщиков с коммерческой деятельностью в сфере здравоохранения (добровольное медицинское страхование, фармацевтика, лечебное дело, диагностика и т.п.).
Почему?
Медицинские страховые компании по закону означены как самостоятельные и независимые субъекты контроля качества медицинской помощи и защиты прав пациентов. Но в настоящее время эта функция во многом исполняется ими формально и подчинена коммерческим интересам определяемым числом застрахованных и величиной пропорционально застрахованным средств, получаемых от Фонда ОМС. Реальной, влияющей на положение дел в медицине, конкуренции между страховщиками в контроле качества медицинской помощи, ее оптимизации, защиты прав пациентов не существует. При том, что собственно страховой составляющей в деятельности страховщиков нет, деятельность медицинских страховщиков контролируется финансовым органом – Центральным Банком РФ. А ее появление, что много лет лоббируют владельцы медицинских страховщиков и ЦБ, приведет лишь к существенному увеличению издержек в ущерб на исполнение собственно медицинских функций. Так затраты на ведение дела в случае ОСАГО у страховщиков определяются размером в 30-35%. Затраты на ведение дел медицинских страховщиков ограничены 1 или 1,5% плюс незначительные средства в виде премии за эффективность экспертизы.
В самой же системе здравоохранения стоит согласиться с (иногда) высказываемой позицией федерального министерства о усилении его роли, как в кадровой политике, так и подотчетности. Пока же здесь главенствующей остается роль региональных властей.
(«Вертикаль – так вертикаль», тем более, что в данной отрасли есть основания для проведения аналогии с военной сферой. В т.ч. исходя из наличия целого ряда вертикальных связей, по типу Федеральное (головное) профильное медицинское учреждение (институт), - аналогичное региональное, - муниципальное).
Вышеперечисленные идеи не новы и, повторюсь, осуществимы без радикальных мер.
Есть и еще одно давнее предложение, годное и для вброса и для реализации, в свое время вызвавшее большое оживление в узкой среде (медики обвинили меня в пропаганде «крепостного права»): разрешение получения права на работу в частных клиниках только после наличия значительного стажа в «государственном» здравоохранении.
На эту тему был текст в РГ:
https://rg.ru/2012/10/25/reg-urfo/starodubcev.html и более подробно в моем ЖЖ со ссылкой и на Регнум. См. https://starodubcev-m-a.livejournal.com/96790.html .

Плюс (очень немного) ссылок:
https://starodubcev-m-a.livejournal.com/131878.html
, (Фрустрация на операционном столе («нижнетагильские хирурги»). Aug. 29th, 2019);
https://starodubcev-m-a.livejournal.com/130475.html
, (Об одной патовой ситуации. Sep. 1st, 2017);
https://starodubcev-m-a.livejournal.com/129888.html , (Опять к значению Фондов ОМС. На этот раз в контексте замены губернаторов. И нюансов политики ЦБ РФ.Feb. 20th, 2017);
https://starodubcev-m-a.livejournal.com/129643.html
. («Чужие здесь не ходят» (ТФОМС & Минздрав). Материал для статьи с приложениями. Jan. 2nd, 2017);

Фрустрация на операционном столе («нижнетагильские хирурги»).

Предваряю: написано хаотично, второпях, с "моими кундштюками", но - не обессудьте. Ибо:  "спрашивают - отвечаю". Итак.

На мой взгляд причины «мятежа тагильских хирургов» не только материальны, сколько кроются в области психологии. Точнее – фрустрации. С рационализаций в виде увольнения (демонстративный уход от психотравмирующего фактора). С одной стороны. А, с другой, конечно же это симптом общего неблагополучия. Материального – тоже.
Поэтому начну с предполагаемой мотивировки выговоров соответствующему медицинскому начальству: «переработки» («нерационального использования трудовых ресурсов»). Лично я считаю, что ничего особо критичного, выходящего за рамки, в ней не было. Почему? Да потому, что ряд предшествующих увольнений врачей был плановым, Тагил – большой город, предполагающий возможность маневра кадрами и койками, в зоне доступа – Екатеринбург. Эпидемий, очереди из скорых и страждущих на ступенях Демидовской больницы (отказов в госпитализации) не наблюдалось. Иначе – «этапы медицинской эвакуации» в другие больницы города и окрестностей. В «Демидовской» надо было еще одного анестезиолога (к примеру)? Тоже решаемо, в принципе.
Прим. (справка): "За четыре года численность врачей в государственной системе здравоохранения увеличилась более чем на 6 тыс. человек и составила почти 549 тыс. врачей. Увеличилось число специалистов по таким дефицитным специальностям как анестезиология-реаниматология, рентгенология, патологическая анатомия, педиатрия, но особенно – по онкологии (на 19%) и общей врачебной практике (на 18,3%). Продолжает снижаться коэффициент совместительства: в 2018 году он составил уже 1,35.",
https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/04/24/11389-vystuplenie-ministra-veroniki-skvortsovoy-na-zasedanii-itogovoy-kollegii-minzdrava-rossii?fbclid=IwAR3CsOnYeFbO8bdb8YqTA2CWapNuMgh20cQ3EIXbrr43G8XHT-lFvuFtXak , Выступление Министра Вероники Скворцовой на заседании итоговой коллегии Минздрава России, Материал опубликован 24 апреля 2019.

Короче – рутина. Однако – рвануло. А потому, что накопилось и нужен был только повод. Он, на мой взгляд, был выбран ошибочно, что, кстати, тоже говорит о спонтанности протеста.
Теперь разберем что же «копилось» (саундтреком идет песня
"When The Levee Breaks" других негров на ново-орлеанских плантациях в переложении британских пролетариев вокала и гитары).

Итак, говорят, что маленькие зарплаты? Полноте. Большими свои зарплаты не считают даже руководство Роснефти и вообще все познается в сравнении. Например с коллегами в «развитых странах». Или учителями в России. Или, даже, с рядовыми чиновниками. Словом, соточка с горкой на круг – реально. Да, за нее нужно работать. Но когда было иначе? Видится несправедливость по типу, мол, почему у пилотов (или членов совета директоров компаний, акции которых торгуются на ММВБ) выплаты «конкурентные с мировыми», а у нас нет? Уверен – есть такое. И это «точит». Как и то, что в части моральной компенсации в виде прежнего, советского, уважения/пиитета, где, даже по понятиям, лепилу-доктора трогать было западло, много что поменялось.
Так что резонно вспомнить такой критерий, как «удовлетворенность населения медицинской помощью». Т.е. потребителя медицинских услуг. Он – невысок. Крайне. Тем более – бесплатных («лечится даром – даром лечиться»), которых, как говорят, в реальности и не существует. А ведь у основной массы населения доходы существенно меньше, чем вышеупомянутые. Словом, по разным причинам, но напряг,
до открытой взаимной враждебности, в отношениях между доктором и пациентом, мягко говоря, – имеется. Не на ровном месте. Фрустрация.
Сейчас в медицине работают люди уже с «пост.советской» ментальностью, где никто никому не обязан, но есть куча соблазнов, плюс упомянутое ощущение несправедливости и нерациональности в распределении доходов. Медики, обычно, аполитичны (им некогда определяться в партийных предпочтениях), но они – люди. Живущие не в «безвоздушном (а очень даже открытом информационном) пространстве». Так «злые языки» утверждают, что существенной частью доходов их «медицинского руководства» являются бонусы недоступные рядовым сотрудникам - откаты от поставок медикаментов, мед.техники, ремонтов и пр., пр.. При этом рядовым врачам несет население. И не всегда добровольно (от избытка чувств), и не всегда после лечения и в благодарность. Платность в медицине стала общим местом. За опцию «кэш на карман», ругают. Рядовым обидно, их лишают левого заработка, когда он есть у начальства. Тоже фрустрация от невозможности реализовать распространенный в медицине принцип: оставьте нас в покое, мы сами все отрегулируем («хорошего врача народ всегда прокормит»). Доктора, в частности, знают, например, о либерализме в США. С миллионными (в долларах) доходах врачей. Но! Там вторая страта по доходам – юристы, кто и берет существенную часть бонусов врачей, делая, по совокупности, американскую систему здравоохранения, при не самой высокой эффективности, самой затратной. По моему – 17% американского (!) ВВП. Мы, ессно, не можем себе позволить аналоги юридической самозащиты врачей. Фрустрация. Епт. Сколько говорится о страховании ответственности? 10 лет? 20?

Резюмирую, да, есть основания считать, что отечественные доктора (равно как и медсестры с санитарками) заслуживают больших доходов. Но – с одним, чисто рыночным, экономическим условием. А именно – повышением производительности труда. С этим – «затыка». Многие, думаю, помнят, как говорилось и об избыточности коек и раздутости штатов… И ведь не на ровном месте … И тут, знаете ли, не нужно забывать, что медицина (как и иные отрасли соц.защиты) существуют на деньги налогоплательщиков (включая и самих медиков), а потому если в одном месте прибавится, то в другом – убавится. Как в целом, так и в частностях, когда например (условно) выделяя деньги на выхаживание плода до 500 гр. мы не можем их же дать на онкологию. Даже детскую. Жестоко? Но это правда. А вот то, что определение приоритетов происходит кулуарно, наверное является уже политическим «дефектом качества медицинской помощи». Медики «в поле» вовсе не чужды аналогичного морального выбора и на практике. И это ведет к тому же т.н. «психологическому выгоранию» (и фрустрации), которое, порой, куда опаснее «чисто физических нагрузок».
Короче, переходим к главному «триггеру» и тому, что, на мой взгляд, вполне может подлежать санации. И к тому, что врачи, когда началось разбирательство, из себя выдавили: «уязвимости». Которая уже точно должным образом не компенсируется.

Людей тупо задолбало жить в постоянном напряжении.

В частности же, напоминаю, кризис в тагильском здравоохранении возник на фоне, прямо таки манифестации работы прокуратуры по врачам. Конкретно – по Новой Ляле. Да и в Тагиле, говорят, было несколько дел. А Тагил – небольшой город. В Е-бурге, кстати, с этим делом существенно тише. Предположу, что тут есть и элементы «ручного управления» (влияния на прокурорских). Позиции же «крупных чиновников» по поводу действий силовиков, что-то не заметно. Минздравы, как местные, так и федеральные, не оплачивают адвокатов, не представлены в суде в качестве общественных защитников и т.п. Не являются лоббистами прав докторов. Да, косяков в медицине много. Особенно в глубинке, где ниже квалификация и контроль. Но! И тут мы возвращаемся к первопричине, указывать на которую мне лично обрыдло: свято место пусто не бывает. И если, общими усилиями, а именно: минздравы, врачебное сообщество в лице Л.Рошаля и пр., Центральный Банк РФ сотоварищи в виде лобби финансового крупняка, уничтожили независимый и квалифицированный надзор за качеством медицинской помощи, одной из составляющей которого было административное (!), т.е. с ответственностью юридического, а не физического лица, а не уголовное, как у прокуратуры, разбирательство, его место заняли силовики. Т.е. работу экспертов профессионалов скальпелем и таблеткой заменили на «карающий топор правосудия», превратив страховую медицину в институт страховых представителей для диспансеризации (опция, которую удобнее делать самим больницам). Напомню, что и фонды ОМС, призванные привносить экономическую целесообразность в распределение средств, де факто жестко встроены в административную вертикаль соответствующих минздравов, а потому, в реальности (под страхом смены руководителя на «более лояльного») «по первому звонку» выделяют деньги не туда, где они принесут больше эффекта, а по «политической целесообразности».
В итоге все мы, вместо квалифицированного, ориентированного на потребности пациентов, разбирательства и анализа проблем, получили уголовную компанейщину. Да, «прокурорские», в личных разговорах соглашаются, что перегибают палку, но в силу закона и их статуса, не могут поступать иначе. И, что печально, оснований развернуть сложившийся расклад сил не видно. И на этот текст накладывает отпечаток досада о том, что о именно таком сценарии мы твердили, по моему, года с 2007. Он реализовался в полном объеме и сейчас медики живут в страхе. Тоже фрустрация. Епт.

Ну и, «до кучи», есть особенности чисто данного случая, относимые к критерию «где тонко, там и рвется», значимо место – Н.Тагил, с его комплексом «второго города», живущего по остаточному принципу от «Первого». Фрустрация.
А все вместе, да уход от действительности, как закономерные последствие извращения под коммерческие интересы изначальных идей, заложенных в благую реформу здравоохранения.

Ладно. Это все – «лирика». Что делать то? И для экономики здравоохранения и стимулирующего (а не карающего) характера санкций? Считаю рациональным следующее:
Сейчас (ну – прямо сейчас) «поговорить» (ну, у нас же «ручное управление», да?) с прокуратурой. Типа, «э, ребята, давайте потише, епт…».
И более системно: коррекция организации ОМС (это, блин, куда сложнее), для таки, появления действенной опции «независимая квалифицированная экспертиза качества медицинской помощи». Без нее то – никак. Паллиативы-с. Конкретно: большая реальная (!) независимость фондов ОМС (и никаких химер по их слиянию с пенсионным фондом). Выведение медицинских страховщиков из под абсолютно ложного по сути надзора за ними ЦБ РФ. Переход медицинских страховщиков в статус некоммерческих организаций: ну блин, не обеднеют ВТБ и группа Газпрома от лишения доходов с деятельности по ОМС. Короче, писал уже об этом… Например, если кому интересно https://starodubcev-m-a.livejournal.com/2016/02/16/ , February 16th, 2016, "Что может спасти систему ОМС?" (Медицинский Вестник, 08.02.2016, № 3/274).

Не, можно сказать больше. Если спросят.

P.s. («в СМИ») https://66.ru/news/columnists/224452/?fbclid=IwAR3Wum4SleTeYN7u2MyxpL23TKareFtF-wtJcI6CCxkUc72M5BNNRMshQjA (
«Людей задолбало жить в напряжении». Колонка о том, как властям избежать новых увольнений врачей )

Перекопать agile. О «малом», да и вообще бизнесе.

22 мая 2019г., РФ. Свердловский арбитражный суд  по заявлению Пенсионного Фонда выдал судебный приказ о взыскании финансовых санкций в размере 500 рублей к Региональной общественной организации Свердловской области по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение».
Где то до 1980г, СССР.: «под окном моим дорогу перерыли в пятый раз, никогда, друзья, не будет безработицы у нас» (С). И.Тарабукин,  по памяти.

Пояснение.
Использование суда, арбитражного – тем более, для взыскания недоимки в 500 рублей – на мой взгляд поступок, по меньшей мере, антиэкономический («заколачивание гвоздей микроскопом» (С)). Прим.(свежее): https://ura.news/articles/1036278277 , «Судьям повысили зарплату второй раз за 1,5 года».
РОО «Здравоохранение» к тому времени
уже оплатила 500-00 (пятьсот рублей) в адрес УФК по Свердловской области, о чем проинформировало специалистов ОПФР, а те, в свою очередь, пообещали не обращаться в арбитраж.
В
РОО «Здравоохранение» никогда не было ни одного наемного работника (доходов физ.лиц), т.е., по сути, оснований для взаимодействия с ПФ РФ. Более того, никакой иной экономической деятельности, кроме размещения средств на депозит, в течении последних пары лет РОО «Здравоохранение» не вело.
Тем не менее столько государственных служащих, в т.ч. неплохо оплачиваемых, были использованы зря. Если даже не говорить о себе, организации, которой пришлось на это реагировать.
Приведен, конечно, частный случай взаимодействия предпринимательства с Системой, аналоги которой любой (уверен – любой) официально зарегистрированный предприниматель с мало-мальским опытом приведет по десятку за год. См., например, не потерявший актуальности материал пять лет назад сделанный по моей просьбе главным бухгалтером АРМС «Территория»: (
Немного о «эффективности» налоговых органов и реальности т.н. «заботы о бизнесе». May. 14th, 2013 at ) https://starodubcev-m-a.livejournal.com/107113.html.
Поэтому вопросы о том, почему все меньше людей собирается заниматься предпринимательством, а те, кто еще в нем, не желают «светиться» - являются риторическими.
Говорят - у нас недостаток кадров в медицине ли, образовании ли, милиции ли. Намекаю, что в ПФ РФ и Арбитражном суде их, видимо, избыток.
P
.s. в силу специфики регулирования предпринимательской деятельности, лично мне, не так, что бы новичку на этой ниве, проще платить за сдачу «нулевых» отчетов, нежели закрыть несколько юр.лиц, без долгов, с закрытыми счетами (один – семь лет назад, другой – больше двух лет назад). Зато сколько людей при деле! Правда, опять же – с отрицательным экономическим и социальным эффектом.
Резюме. Видимо «кое где» в эпоху «искусственного интеллекта»,  «
agile», «machine learning» и прочие «lean production» применяются (?) сугубо формально. В противном случае использование несложного алгоритма, определяющего, как экономическую активность, так и дисциплину субъекта, вполне возможное подключение мониторинга активности по счетам (в случае их наличия) легко могло бы избавить государственные органы (и физических лиц) от значительной части бесплодных усилий. Но… справедивость суждения, обозначающего и экономические риски: «никогда, друзья, не будет безработицы у нас» (а так же, видимо, и рационального использования трудовых ресурсов) - остается неизменной.

"Вместо эффективного лоббизма — декорация". Актуализация материала 5 летней давности.

Текст про то, что «У предпринимателей нет защитников: когда начинается конфликт — проще стреляться » (о убийстве Павла Неверова его деловым партнером Олегом Елкиным) заставил вспомнить материал под названием «Вместо эффективного лоббизма — декорация», опубликованный в Деловом квартале 25 апреля 2013 и, где то в то же время, в газете «Статус» (где раньше – не помню). Долгое время он активно упоминался в поисковиках, а вот теперь не сохранился нигде, кроме сайта Комитета 101. В моем ЖЖ  - лишь ссылки. И потому, наверное, резонно сделать дубль и внести небольшую правку (упущенную при публикации в ДК).
Итак.

Вместо эффективного лоббизма — декорация
Два года назад, когда местное отделение «Опоры России» проводило на Плотинке митинг против повышения ЕСН, с манекена, символизирующего малый бизнес, сняли последние трусы и посылкой отправили министру здравоохранения и социальной защиты Татьяне Голиковой. Формально организаторы митинга были правы – выгодоприобретателем от повышения налога было ведомство Голиковой: увеличивались платежи в фонд ОМС и в пенсионный фонд. Но адресовать протест надо было, как минимум, Кудрину, а по большому счету – премьер-министру Путину, который последовательно отстаивал линию министра финансов. Я говорил об этом организаторам митинга. Мне ответили: наверху согласована только критика Голиковой.
В результате протест превратился в декорацию и холостой выстрел. Дальнейшие события подтвердили условность «бунта мягких игрушек» – послабления по налогам практически не случилось, и бодяга с этим делом тянется до сих пор.
И таких вот субъектов защиты предпринимателей в стране и Свердловской области - предостаточно. Более того, продолжают плодиться новые — вплоть до так называемых «Омбудсменов для бизнеса». Увеличиваются бюджеты государственных фондов содействия предпринимателям. Другими словами, инфраструктура поддержки и развития предпринимательства процветает – в отличие от реального положения дел в негосударственном секторе экономики. Поэтому складывается впечатление, что  вся эта «забота» — маскировка, необходимая, чтобы прикрыть фиаско профильной государственной политики.

Collapse )


И получается, что в деле оппонирования экономической политике Власти мы имеем небогатый выбор — либо «карманные» организации с тщательно отрепетированным «протестом» или, де-факто, отдельные лица. Деятельность и тех, и других всегда можно свести к «погрешности измерений». А в результате — пока стагнация. Что потом?”