?

Log in

No account? Create an account

Об этом журнале

Это журнал «публичного лица» Стародубцева Максима Ардалионовича, представляющего: фонд содействия реформированию социальной сферы «Территория», Региональную общественную организацию по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» (ранее: страховую медицинскую компанию ООО АРМС "Территория, Ассоциацию региональных мед.страховщиков «Территория», УрО МИГПИ) и еще "ряд проектов", в общем то, сочетающихся друг с другом.
Поэтому правильнее говорить о нем, о журнале, как о функции пресс-секретаря. Со всем тому сопутствующим. Сайт
www.ostrow.ru, по разным причинам, не может нести нагрузки, которая возложена на эти страницы.

О политике списка «друзей» 24.04.2011., 27.01.2012

Read more...Collapse )

Текст про то, что «У предпринимателей нет защитников: когда начинается конфликт — проще стреляться » (о убийстве Павла Неверова его деловым партнером Олегом Елкиным) заставил вспомнить материал под названием «Вместо эффективного лоббизма — декорация», опубликованный в Деловом квартале 25 апреля 2013 и, где то в то же время, в газете «Статус» (где раньше – не помню). Долгое время он активно упоминался в поисковиках, а вот теперь не сохранился нигде, кроме сайта Комитета 101. В моем ЖЖ  - лишь ссылки. И потому, наверное, резонно сделать дубль и внести небольшую правку (упущенную при публикации в ДК).
Итак.

Вместо эффективного лоббизма — декорация
Два года назад, когда местное отделение «Опоры России» проводило на Плотинке митинг против повышения ЕСН, с манекена, символизирующего малый бизнес, сняли последние трусы и посылкой отправили министру здравоохранения и социальной защиты Татьяне Голиковой. Формально организаторы митинга были правы – выгодоприобретателем от повышения налога было ведомство Голиковой: увеличивались платежи в фонд ОМС и в пенсионный фонд. Но адресовать протест надо было, как минимум, Кудрину, а по большому счету – премьер-министру Путину, который последовательно отстаивал линию министра финансов. Я говорил об этом организаторам митинга. Мне ответили: наверху согласована только критика Голиковой.
В результате протест превратился в декорацию и холостой выстрел. Дальнейшие события подтвердили условность «бунта мягких игрушек» – послабления по налогам практически не случилось, и бодяга с этим делом тянется до сих пор.
И таких вот субъектов защиты предпринимателей в стране и Свердловской области - предостаточно. Более того, продолжают плодиться новые — вплоть до так называемых «Омбудсменов для бизнеса». Увеличиваются бюджеты государственных фондов содействия предпринимателям. Другими словами, инфраструктура поддержки и развития предпринимательства процветает – в отличие от реального положения дел в негосударственном секторе экономики. Поэтому складывается впечатление, что  вся эта «забота» — маскировка, необходимая, чтобы прикрыть фиаско профильной государственной политики.

Read more...Collapse )


И получается, что в деле оппонирования экономической политике Власти мы имеем небогатый выбор — либо «карманные» организации с тщательно отрепетированным «протестом» или, де-факто, отдельные лица. Деятельность и тех, и других всегда можно свести к «погрешности измерений». А в результате — пока стагнация. Что потом?”

Как решается судьба медицины «нового президентского срока». Продолжение. Вчерашний день принес нам ряд новостей. Если их сопоставить, многое проясняется.

Первая, наделавшая наибольшее количество шума, – о повышении НДФЛ на 2% (Правительство обсуждает повышение подоходного налога ), до 15%. Чуть позже уточнили: «Дворкович не увидел «ничего страшного» в увеличении НДФЛ до 15%. По словам вице-премьера, … дополнительные деньги можно будет потратить на медицину»: https://www.rbc.ru/economics/22/03/2018/5ab36f8c9a79477d80510d00 .
Идем дальше. К выступлению дамы, не только окончившей медицинское училище, а потом Ленинградский химико-фармацевтический институт, но и
в должности заместителя председателя правительства с 1998 по 2003г. (при Примакове, Степашине, Путине и Касьянове) курировавшей социальную политику. Пишу во избежание заблуждения,  что если Валентина Ивановна Матвиенко предложила отказаться от системы ОМС, она руководствовалась только эмоциями. Даже (допускаю), несколько наигранными: «Приезжаешь в регион - самые красивые здания у отделений ПФР, ФОМС, ФСС» (т.е. распространяя положение Пенсионного на остальные внебюджетные фонды). Впрочем, «цимес» слов Спикера Совета Федерации на обсуждении путей реализации Послания президента Федеральному Собранию, заключался не только в развитии предложения Главы Счетной палаты, а в ином: "Пусть система страхования будет добровольной для граждан. Пусть кто хочет, находится в частных страховых компаниях", - предложила спикер и дала поручение комитету по соцполитике изучить вопрос» (https://rg.ru/2018/03/22/matvienko-predlozhila-sdelat-dobrovolnoj-sistemu-oms.html).
Эти две новости были «громкими».
Но были и, т.с., технические. Напомню, систему ОМС, равно как и всех страховщиков,
курирует Центральный Банк РФ.
И вот:
ЦБ настаивает на повышении уставного капитала страховщиков до 300 млн рублей. Уточню, пока речь идет о всех страховых компаниях, включая тех, кто занимается безрисковым ОМС. Поэтому (если говорить об ОМС) это лишь продолжение линии на административную зачистку рынка в пользу крупнейших, теперь уже де-факто квазигосударственных операторов (собственники: ВТБ, Открытие, Газпром..).
И еще:
Куратор НПФ Габуния стал главой страхового рынка ЦБ .
Последняя заставила ухмыльнуться комментаторов, занимающихся финансовым рынком. Ведь только позавчера было: «
Почти три миллиона будущих пенсионеров потеряли 34 млрд рублей.
Но это мелочь на фоне того, что в 2018 году S&P: ЦБ может выделить санируемым банкам до 1 трлн...рублей. Пояснение. Санируют т.н. «банки БОМП», где в рамках «Московского кольца» осуществлялось перекрестное акционирование и распределение капитала посредством аффилированных с банками НПФ, средства которых, естественно, пострадали на десятки миллиардов. Банки «БОМП» являлись системно значимыми и ЦБ надзирал за ними особым образом. В т.ч. как за местом размещением средств пенсионеров. Не так давно фонды ОМС и ФСС напрямую теряли сотни миллионов депозитов, находящихся, согласно правилам ФАС, в банках, что указывал ЦБ, но отзывал у них лицензию. «Стерилизация избыточной ликвидности», епт. Зато инфляция «достигла целевых уровней». Вам не страшно за деньги здравоохранения, если их потоки будет регулировать ЦБ? Мне – не страшно. Мне – все ясно.
Все вышесказанное идет в развитие темы ,
«Благие намерения» или о гендерном и инфернальном (в реформах нового президентского срока), Mar. 4th, 2018, https://starodubcev-m-a.livejournal.com/130869.html. : «если страховой принцип финансирования медицины под сомнение не ставится, а из схемы, где страховщиком является Фонд ОМС, выбывает фонд, то кто остается (является выгодаприобретателем)? Ответ очевиден: логика Главы СП подразумевает передачу функций ТФОМС страховым организациям. В такой ситуации и снимаются препятствия для реализации идеи «ОМС плюс», т.е. «ввести систему соплатежей от населения», когда часть медицинской помощи (неотложная, часть высокотехнологичной, ряд социальных – психиатрия, туберкулез и т.п.) остается у государства (финансируется из бюджета), а за основной объем услуг здравоохранения  предлагается (так или иначе) доплатить. Например, согласно страховому принципу, страховым взносом, но без уже устраненного ТФОМС, непосредственно страховщику». А « в случае иного, квазигосударсвенного страхования, ОСАГО деятельность страховщиков становится убыточной, если выплаты превышают 65% (считай – на «ведение дела» должно остаться 35%). В системе ОМС и Фонды ОМС и страховщики довольствуются от 1,5 до 3%, плюс общий объем средств, отвлеченных в пользу страховых компаний в результате экспертизы в размере не более 1 % от стоимости оказанной медицинской помощи (все это раз в 10 меньше, нежели при ОСАГО)».

Р.s. «Злые языки» утверждают, что у близкого к Сергею Владимировичу Матвиенко «не самое устойчивое положение». А, см. http://ktovkurse.com/rossiya/nabiullina-vs-matvienko-bitva-samyh-vliyatelnyh-zhenshhin-rossii , Набиуллина vs Матвиенко: битва самых влиятельных... , дамы могут поискать и повод для взаимовыгодного компромисса…

Главные действующие лица (шутливо).
Гуру (
Бодхисаттва и пр.).
В миру, в частности, с
18 мая 2000 года по 26 сентября 2011 года — Заместитель председателя Правительства Российской Федерацииминистр финансов Российской Федерации, С 20 апреля 2016 года возглавляет совет Центра стратегических разработок. Кудрин Алексей Леонидович. Но если есть гуру, то могут быть и гурии..
1999—2002 гг. —
заместитель министра финансов России; 2002—2007 гг. — первый заместитель министра финансов России; Министр здравоохранения и социального развития Российской Федерации с 24 сентября 2007 года по 7 мая 2012 года, С 20 сентября 2013 года Председатель Счётной палаты Российской Федерации, Голикова Татьяна Алексеевна.
В 1999—
2000 годах — вице-президент фонда «Центр стратегических разработок». В 2003—2005 годах — президент фонда «Центр стратегических разработок». В 2000—2003 годах — первый заместитель Министра экономического развития и торговли РФ. С сентября 2007 года по май 2012 года — Министр экономического развития Российской Федерации. с 24 июня 2013 года Председатель Центрального Банка РФ. Эльвира Сахипзадовна Набиуллина.
Муж Эльвиры Сахипзадовны тоже не чужд нашей истории. Ярослав Кузьминов, ректор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», руководитель направления «Человеческий капитал и социальная политика» Центра стратегических разработок.


Начнем с Центрального Банка (уточню: надзор за обязательным медицинским страхованием, ОМС входит в компетенцию ЦБ). Не смотря на то, что м-м Набиуллина отмечена рядом «экспертных» списков в кастинге на роль премьера (вплоть до более головокружительных перспектив), издержки ее успехов могут оказаться и экономически и политически неприемлемыми. И на этот случай готов выход «вся в белом» не менее достойной дамы. Говорят, аналогично близкой к Первому Лицу.
Прим.: ведомство Эльвиры Сахипзадовны довольно робко отметилось на стезе законотворчества «изменим медицину к лучшему». Робость пройдет.
В частности недавний Инвестиционный форум в Сочи запомнился растиражированным предложением главы Счетной палаты РФ Татьяны Голиковой о «
реформировании исполнительной системы управления» (которое) «может начаться с объединения ПФР, ФОМС и ФСС и окончательной ликвидации агентств, созданных в 2004 году» (http://www.ach.gov.ru/press_center/interview/32279). Т.е. снижении административной нагрузки, числа занятых на гос.службе и т.п. Самого, что ни на есть «благого намерения», от которого условный обыватель, либеральные (и не только) эксперты должны быть в восторге.
А я нет. Для пояснения предложу экскурс в историю и психологию.
Мне вот сложно понять, как яркая женщина Татьяна Алексеевна укладывалась в прокрустово-пенсионное ложе руководства СП. Тут могла помочь только преданность Президенту… Но, знаете ли, есть мнение, что
смирение оканчивается, если женщина считает, что ее мужчину (пусть даже административного) подставляют и используют другие женщины. Не исключаю, что и у нас могут быть такие расклады...
Где, во первых, есть Скворцова Вероника Игоревна, 21 мая 2012 года сменившая Татьяну Алексеевну в должности министра здравоохранения Российской Федерации, а во вторых - в том же году вступившая в должность руководителя Федерального Фонда ОМС
Стадченко Наталья Николаевна. Вспомним хотя бы нашумевшее: (14 Декабря 2015 г., http://www.ach.gov.ru/press_center/news/24922 ) «Страховые медорганизации, получив за два года доходы свыше 50 млрд. рублей из системы ОМС, не справляются с задачей защиты прав пациентов». Обвинение, хоть и «натянутое» по фактуре, справедливое по сути. Но! Тут есть важный «нюанс»: в декабре 2015г. деятельность страховщиков виделась через призму их взаимоотношений с фондом ОМС. Тогда Центральный Банк только-только начал разбираться в переведенной под его надзор (вместе со всем страховым рынком) системе ОМС. Сейчас ситуация изменилась. Изменились и предложения.
Итак, СП предлагает под благовидным предлогом (экономия бюджетных средств, сокращение гос.аппарата) объединить социальные фонды исходя из сходных функций.
Но если в деятельности ПФР и ФСС немало общего, функционал Фондов ОМС принципиально (!) отличается от двух вышеупомянутых. Напомню его ключевые обязанности: надзор за качеством медицинской помощи, участие в разработке терриориальных программ и формирование тарифов на медицинские услуги в больницах, защита прав пациентов и контроль за использованием средств ОМС. Более того, Фонд ОМС является системообразующей структурой для основного закона, согласно которому происходит финансирование здравоохранения – закона о медицинском страховании.

Немного подробнее:
Фонд ОМС обеспечивает выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС, т.е. за счет регионов, обеспечивающих высокий уровень сборов на ОМС,

Read more...Collapse )

Таким образом объединение всех  фондов не может не привести к ревизии, а то и отмене вышеозначенного закона. Но, возможно, это и является реальной целью новаций? Приведет к утрате системой социального страхования отдельных функций из ОМС. Сейчас судорожно обсуждают, куда их можно пристроить…
Заметим, что Т.А.Голикова не может не знать о реальном функционале этих фондов. Таким образом возникают основания подозревать умысел (цель, логику) в ликвидации специфических функций ТФОМС. Отсутствующий у иных фондов (и отметим это особо!) с необходимостью которых никто не спорит. Т.о., учитывая
background Т.А., резонно думать о том, что она знает, кто будет заниматься этими функциями.
Дело в том, что
если страховой принцип финансирования медицины под сомнение не ставится (дело обстоит именно так), а из схемы, где страховщиком является Фонд ОМС, выбывает фонд, то кто остается (является выгодаприобретателем)? Ответ очевиден: логика Главы СП подразумевает передачу функций ТФОМС страховым организациям (и так уже подопечным Центрального Банка).
В такой ситуации и снимаются препятствия для реализации идеи «бывшего лучшего министра финансов», именуемой «ОМС плюс», т.е. «ввести систему соплатежей от населения» (https://www.rbc.ru/society/21/02/2018/5a8caafc9a79477233158811?utm_source=gismeteo&utm_medium=news&utm_campaign=gism_top1), когда часть медицинской помощи (неотложная, часть высокотехнологичной, ряд социальных – психиатрия, туберкулез и т.п.) остается у государства (финансируется из бюджета), а за основной объем услуг здравоохранения  предлагается (так или иначе) доплатить. Например, согласно страховому принципу, страховым взносом, но без уже устраненного ТФОМС, непосредственно страховщику.
Все это вполне возможно в рамках реформ «нового президентского срока», особенно при кадровых переменах в правительстве и (возможно) всей системы управления государством. Например в ответственных за «социальный блок» вместо О.Ю.Голодец (бывшего Председателя совета негосударственного пенсионного фонда "Норильский никель" и страховой компании "Согласие") видится Елена Шмелева. Правда в отношении Елены Владимировны обнадеживает то, что она работала в «Центре стратегических разработок» до того, как его возглавил Алексей Кудрин и где (также прошу отдельно отметить и вспомнить о ЦБ РФ) направление «Человеческий капитал и социальная политика возглавляет
Ярослав Кузьминов (мужчины в нашей истории – на заднем плане). Словом, при чуть более пристальном рассмотрении, за благими намерениями выявляется все то же «дорожное строительство». Как в переносном, так и прямом смысле слова. Вот, например, в случае иного, квазигосударсвенного страхования, ОСАГО деятельность страховщиков становится убыточной, если выплаты превышают 65% (считай – на «ведение дела» должно остаться 35%). В системе ОМС и Фонды ОМС и страховщики довольствуются от 1,5 до 3%, плюс общий объем средств, отвлеченных в пользу страховых компаний в результате экспертизы в размере не более 1 % от стоимости оказанной медицинской помощи (все это раз в 10 меньше, нежели при ОСАГО). Так что, боюсь, даже на экономию средств, в итоге, предложение Татьяны Голиковой не выведет. При, возможно, том же качестве итогового продукта, что и дороги.

Для чего я это пишу? Да так, не нравится мне этот сценарий…
«Музыкальная пауза»: благими намерениями мостят не столько сельские «Yellow Brick Road», сколько материалоемкие «Highway to Hell» (
https://www.youtube.com/watch?v=MOTMw0o1ELM), так что мы говорим о профильной «специфике дорожного строительства». The road to Hell, (https://www.youtube.com/watch?v=OA1V7cI28hI).

(отступление)

1. речь идет не о недавних санациях («Открытия» ли, «БИН-банка» ли или ликвидации «Югры»), а о «Заключении на отчет Федерального фонда обязательного медицинского страхования об исполнении бюджета за 2016 год, представленный Правительством Российской Федерации Счетной палате Российской Федерации».
2. Вначале
заголовок текста был иным: «Как ЦБ РФ лишил:
- ста миллиардов рублей российское здравоохранение» («обездолил медиков на сто миллиардов рублей»). Но автор предпочел другую формулу. Тем более, что она вполне соответствует истине.

Итак, цифры из Заключения (см. http://www.ach.gov.ru/activities/audit-of-the-federal-budget/31145/ ), они впечатляют:

Согласно представленному отчету об исполнении бюджета ФОМС за 2016 год, установлено:
общий объем доходов бюджета ФОМС составил 1 657 619,6 млн. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, полученных из федерального бюджета, в сумме 25 441,1 млн. рублей;
общий объем расходов бюджета ФОМС составил 1 590 150,9 млн. рублей;
1% от них – это 15 901,509 млн руб. Т.е. «свыше пятнадцати миллиардов девятьсот одного миллиона» рублей. 5%, соответственно – более 75 млрд. 10% - 150 млрд.
Примерно на эту цифру бюджет отечественной медицины мог быть больше.
«И почему так не случилось?» - возникнет резонный вопрос.
Формальный ответ есть в сухом тексте выводов Заключения, п. 14.14.:
«Размещение временно свободных средств Фонда в соответствии с правилами, установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1225 «О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования», в 2016 году не осуществлялось.».

Хотя именно здесь уместны цитаты о положении дел в медицине (в т.ч. благодаря ее недофинансированию):
п.14.22.1. …было установлено, что при увеличении средств обязательного медицинского страхования, направленных на оплату медицинской помощи, с 1 449,7 млрд. рублей до 1 531,3 млрд. рублей (на 5,6 %) объем оказанных объемов медицинской помощи снизился. Так, число посещений уменьшилось на 36,3 млн., в том числе по диспансеризации на 6,1 млн. посещений, количество вызовов скорой медицинской помощи – на 502,4 тыс. вызовов, на 162,3 уменьшилось число госпитализаций в круглосуточные стационары и на 886,4 тыс. случаев лечения в дневном стационаре. Таким образом, в рамках ОМС произошло снижение объемов по всем видам медицинской помощи.
п.14.22.2.: «…установлено, что доля средств ОМС, направленных на заработную плату и начисления на оплату труда в 2016 году, от всех полученных средств обязательного медицинского страхования, уменьшилась по сравнению с 2015 годом с 68,3 % до 67,8 %, без учета начислений – с 52,6 % до 52,2 %».
Напоминаю, при этом Фонды ОМС не воспользовались общеупотребительным, разрешенным, доступным и не сложным способом увеличения своих доходов путем размещения временно свободных средств на депозитах в банках.

Объяснение тому есть в другом материале, о делах предшествовавших 2016 году: «…после череды скандалов с фондами, рисковавшими приумножить свои средства, практика получения дополнительных доходов в систему ОМС прекратилась. Сколько это стоило для медицины? Несложно подсчитать: средневзвешенная депозитная ставка не так давно твердо стояла на уровне 10% годовых. Ладно, при драконовских условиях, с возможностью отзыва и на пару недель, – 8%. Но при более мягких – больше. Пермский фонд, для пополнения которого бюджет края залезал в долги, таким образом лишился возможности заработать миллиард-другой. Свердловский – до 5 миллиардов. Неплохая прибавка для выполнения «майских» указов и гашения конфликтов вокруг соликамских ли, екатеринбургских ли работников «скорой», к примеру, не правда ли? Подробнее: https://www.medvestnik.ru/content/interviews/Epizod-H-Poslednyaya-nadejda.html .
Там же - о вышеозначенной роли ЦБ: «В качестве иллюстрации стоит привести наиболее броскую претензию, адресованную прежнему руководству Пермского ТФОМС, – «потеря» 100 млн рублей, размещенных в банке, у которого отозвали лицензию. В сущности, в этой истории речь должна идти об особенностях работы ЦБ РФ, когда он, в ходе месяца публикации списков банков, предписанных для размещения средств внебюджетных фондов, отзывает у одного из них лицензию. При том, что без игнорирования конкурсных процедур, где могут принимать участие банки из данного списка, рационально использовать временно свободные средства нельзя».

И: «У меня есть основания считать, что в банках, предписанных ЦБ, к размещению средств, зависли (и в большем размере) деньги ТФОМС не только Перми. Но в тех местах не выдумывали повод для обвинения пострадавших» («Эпизод Х. Последняя надежда? » Медвестник», https://www.medvestnik.ru/content/interviews/Epizod-H-Poslednyaya-nadejda.html , расширенно: https://starodubcev-m-a.livejournal.com/129888.htmlОпять к значению Фондов ОМС. На этот раз в контексте замены губернаторов. И нюансов политики ЦБ РФ.»)….
Кто то скажет, что это «натянуто», на самом деле виноват «кровавый режим», «Крым/Алеппо и т.д наш», словом прочее, глобальное. Не соглашусь. Виновники дефицита в100 миллиардов рублей в системе здравоохранения находятся на более низком, исполнительском уровне.

Бонусом из «Заключения» еще из интересного (не все). В т.ч. о том, как не следует путешествовать за бюджетный счет:

Read more...Collapse )


И это только часть "упреков".

Но ЦБ РФ виновен в недостаче 100 млрд. руб в отечественной медицине только за 2016г. – конкретно.




Этот текст (как я оговорился в предыдущей публикации) подготовлен «по поводу» размышлений, использованных в недавних материалах СМИ. Последняя – «Заложники режима экономии», Портал Medvesntik.ru, 30 авг. 2017 г. Причем наиболее значимым для меня является публикация формулировки, изложенной здесь, в конце.

Преамбула (ничего нового):

Реформа здравоохранения (или адаптация экономических/финансовых возможностей государства к потребностям населения и технологическому состоянию отрасли) (в России) идет, но с трудом и с многочисленными проблемами. Потому, что реализуется «сверху», под влиянием субъективных профессиональных коммерческих интересов и в условиях сократившегося финансового ресурса. Влияние потребителя на изменения носят поверхностный, преимущественно эмоциональный характер и рациональным его назвать сложно. А институт профессионализации запроса пациента, которым должны были стать страховщики по ОМС, не состоялся.  

Далее.

Проблема конфликта ожиданий повышения финансирования, как в Южноуральском, так и в ином (Свердловском, Пермском и т.п.) здравоохранении типична и отличается лишь формой подачи информации в регионах. Зачастую обусловленной (см. выше) не потребителями, а конфликтом элит. В частности, если промониторить заголовки, мы увидим тенденцию:
Южноуральские врачи будут получать в месяц две средних по региону зарплаты
Секретная операция: разбираемся, зачем нужно объединять больницы и поликлиники Челябинска, Сэкономленные при оптимизации средства пойдут на зарплаты врачам
и далее в том же духе...

При этом именно т.н. «оптимизация» в последние пару лет и была направлена на привлечение медицинских кадров и повышение их мотивации. Но, в связи со стагнирующим увеличением гос.расходов на здравоохранение, эти попытки пришлось осуществлять за счет экономии на «внутренних» или «непрофильных» статьях (например на административно-управленческий, т.е. непосредственно не связанный с оказанием медицинской помощи, персонал, коммунальные и прочие хозяйственные нужды).

Read more...Collapse )

Р.s. кстати, рост объемов дорогостоящей медицинской помощи, фактически в ущерб доступности остальной, в т.ч. «первичной» (стагнация расходов на здравоохранение) является чуть ли не главной экономической проблемой в области медицины у т.н. «развитых» стран.

За то, что МВ (https://www.medvestnik.ru/ ) отдельно выделил эту позицию я ему отдельно признателен.

В стоматологической поликлинике небольшого уральского города К. Юлии Д предложили удалить два зуба – заболевший коренной и соседний, неправильно расположенный «зуб мудрости», сообщив, что такое удаление сложное, не входит в программу ОМС и его можно провести только за деньги.
Операция проходила порядка трех часов, анестезия оказалась слабой, пациентке за это время стало плохо, а согласованная ранее цена вмешательства увеличилась на половину, до 1 994 рублей. Хотя в выданном на руки экземпляре договора указали лишь оказание услуг «ценой 13 УЕТ».
После операции все три посещения стоматолога Юлия жаловалась на сильные боли, отек внутри рта и на нижней челюсти. Однако врач уверял её, что это нормально, нужно терпеть и ждать. Через пару недель сняли швы и сказали, что лечение закончено. Но уже на следующий день Юлии пришлось обратиться к стоматологам другого города (в Нижнем Тагиле), потому что терпеть боль не было сил, а двое маленьких детей в семье требовали много внимания.
Позже, когда дело уже дошло до суда, Юлия с удивлением увидела в копии медицинской карты записи о том, что никакие жалобы ею не предъявлялись, открывание рта было «безболезненным, в полном объеме».
В Нижнем Тагиле Юлии сделали новые рентгеновские снимки (радиовизиограммы), где обнаружили корень удаленного зуба. К слову, на «контрольном» снимке, сделанном в поликлинике г.К после операции, этот корень тоже виден, но, очевидно, оставлен стоматологом без внимания. В связи с диагнозами «Незаконченное удаление зуба, разрыв слизистой, альвеолит» Юлии была проведена повторная операция, оставленный ранее корень удален, после чего пациентка сразу почувствовала облегчение. Через пару-тройку дней она уже забыла о своих мучениях, но попросила страховую медицинскую компанию по полису ОМС проверить качество лечения К-ской поликлиники.
Страховой эксперт сделал вывод, как о наличии дефектов КМП (качества медицинской помощи), обусловившими повторное обращение и удлинение срока лечения, так и о нарушении права Юлии на гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь (оказанное ей лечение входит в программу ОМС и оплачивается из средств ОМС). Не согласившись с заключениями эксперта, районная поликлиника потребовала повторного изучения медицинской документации, но выводы реэкспертизы оказались прежними. При этом специалисты указывали на то, что на контрольном рентгеновском снимке (после удаления зубов) «визуализируется инородное тело в области лунки медиального корня с остатками корневой пломбы». По результатам разбирательства страховщик рекомендовал Юлии обратиться с претензией к стоматологам, а медицинской организации - добровольно удовлетворить законные требования потребителя.
Однако вместо того, чтобы вернуть пациентке 1 994 рублей или договориться о другом варианте компенсации, К-ская стоматология вынудила Юлию обратиться в суд. Посчитав, что подпись клиента на договоре медицинского обслуживания является индульгенцией. См., например,
http://www.medvestnik.ru/content/articles/Kombinatory-ot-mediciny.htmlВ Омской области пациентке предложили самостоятельно приобрести эндопротез тазобедренного сустава…. Медиков поддержали местный суд и прокуратура).
Наняв дорогостоящего судебного представителя, медицинская организация решила убедить суд, что: Юлия сама хотела получить именно платные медицинские услуги; никакого корня зуба на снимке нет и жалоб у Юлии не было; что именно делали врачи Нижнетагильской поликлиники и зачем они вообще «полезли в рот» к пациентке – не ясно.
Невзирая на мизерный размер требований, К-ская СП потребовала провести судебно-медицинскую экспертизу стоимостью (в Свердловской области) порядка 20 000 рублей для физических лиц и 60 000 рублей – для юридических).

Собственно логика действий руководителя государственного бюджетного учреждения в этой истории и является наиболее интересной: незаконно получив с потребителя две тысячи рублей за некачественную услугу и не умея договариваться миром с пациентом, он готов тратить десятки тысяч «бюджетных» рублей на судебную тяжбу.
Создается впечатление, что это – дело принципа
. Навязываемой пациентам парадигмы, правил поведения, «делового оборота»: «терпеть и не жаловаться» (обратное бесполезно). И - небезосновательно в части надежды на успех.

Read more...Collapse )


Итог: дело, которое могло закончиться в мае 2016г. возвратом пациентке 1 994 рублей, закончилось в январе 2017г. Но если предположить, что для больницы важнее «любой ценой» не допустить победы «жалобщика» (возврата денег), то это даже плюс. И, получается, не имеет значения, что государство понесло затраты на долгий и сложный судебный процесс (истица как потребитель была освобождена от уплаты пошлины за подачу иска), а издержки бюджетного учреждения здравоохранения составили, как минимум, 50 тысяч рублей. Главное, что «маленький человек» проиграл. В т.ч. в потраченных нервов и времени. А если бы Юлии пришлось платить за услуги юриста (наша поддержка была бесплатной)? Т.о., если называть вещи своими именами, победила логика «судиться с больницей бесполезно». А эта логика дорогого стоит. В самом прямом смысле – повышения дохода от платных, пусть даже и не качественных, услуг.
К слову, в договоре об оказании платных медицинских услуг, как К-ой стоматологии, так и иных больниц, есть типовой пункт: «Все возникшие разногласия стороны будут стремиться разрешить путем переговоров». Это написано потому, что кроме юристов договора никто не читает?

«Подвопрос»: на кого рассчитывать (в развитии медицины) если нет рынка (конкуренции) и гражданского общества (текст не только об ОМС, но и о региональной политике)?

Вводная. «Эпизод Х: Последняя (?)
надежда».

Может кто удивится, но ТФОМСы (Фонды ОМС) остались по сути единственной инстанцией, способной защищать интересы пациента. Почему так случилось – другой вопрос (ответ на который получен, в т.ч., экспериментально. См. ЖЖ).
Дело в том, что в списке субъектов на кого можно рассчитывать в деле пациентоориентированности, нет смысла учитывать две категории: самих пациентов и медицинских страховщиков. Первые не организованы и не квалифицированы, поэтому их претензии к качеству медицинских услуг эмоциональны и хаотичны (попутно представляя собой удобный для манипуляций политический фон). Логика создания вторых, предусматривавшая устранение вышеозначенных дефектов потребителя, оказалась выхолощена. И конкуренция между ними низведена до скорости доставки (навязывания) своего полиса ОМС (для чего удобнее на свою сторону привлечь больницу). Затраты на репутацию защитника прав пациента в бюджет страховых компаний не вписываются.
Качество того, как Фонды справляются с функцией «защита прав пациента» – «второй вопрос». Но,
по крайней мере, она им не только вменена законом, но и под нее регламентирован кадровый и финансовый ресурс. Который ТФОМСы, в отличие от страховщиков, не заинтересованы «оптимизировать» или ориентировать на заработок (применение штрафных санкций). А далее все зависит от установок их руководства. Где то они есть, где то они номинальны. Кроме того степень правозащитной работы ТФОМС обратно пропорциональна их зависимости от региональных Минздравов. При этом фонды, как контрольная (по отношению к исполнительной власти в медицине) организация функционально обречены на конфликт с МЗ и исполнительной властью в целом. Правда прерогатива региональной власти по назначению руководства ТФОМС (при формальном его согласовании с Федеральным ФОМС) выхолащивает логику надзора и финансового контроля. Редко кто из губернаторов позволит себе, даже с самыми благими целями, закладывать, как это принято считать, внутриведомственный конфликт. Тем более, что политические (и не только) интересы часто требуют много более «гибкого» подхода к финансированию, нежели «федеральные нормативы». «… За примерами, когда элита главных врачей лоббирует в руководство ТФОМС удобного им специалиста далеко ходить не надо –  поиск баланса между оснащением избранных и финансированием лечебного процесса у остальных является «субъективным». (Под заголовком «В России своя борьба» опубликован в Медицинский Вестник2016№24 (745). (см. http://lib.medvestnik.ru/articles/V-Rossii-svoya-borba.html ,. источник http://starodubcev-m-a.livejournal.com/129643.html , «Чужие здесь не ходят» (ТФОМС & Минздрав). Материал для статьи с приложениями. ). Текст был написан «по следам» конфликта в Свердловской области. Разрешившегося в пользу прежнего руководителя. Но на каких условиях? Опять же – «другой вопрос». Ведь Федеральный ФОМС может пожурить «косячный» (действующий по региональной указке) ТФОМС, но не более того. Это неприятно, но не смертельно (в административном смысле).
Теперь, видимо, сменится как кадровый, так и идеологический вектор отраслевых приоритетов в Пермском крае. Где в отставке Басаргина В.Ф., по моему убеждению, свою роль сыграла и медийная подача конфликтов в медицине, на которую смененное руководство края не смогло (или не захотело) надлежащим образом ответить. См.
http://www.kremlin.ru/events/president/news/53817 («...В первую очередь это, конечно, социальная защита и развитие социальной сферы, потому что, безусловно, и по линии здравоохранения, и по линии образования есть куда двигаться…).
А ведь активное неприятие шагов, направленных изменение сложившихся «правил делового оборота», обеспечивших Перми неформальное звание «столицы аутсорсинга» (практически всего, что чисто технически можно отдать, в т.ч. за бюджетный счет, и не важно кому – сыну, маме или супруге) не могло не встретить ожесточенного сопротивления. Тем более на фоне общих для всей страны экономических проблем.
И, в качестве иллюстрации, интересной не только медикам и политикам, стоит остановиться на наиболее броской претензии, адресованной руководству Пермского ТФОМС (рычага борьбы с аутсорсингом/за целевое использование средств ОМС) – «потеря» 100 млн. руб., размещенных в банке, у которого отозвали лицензию.

«Сто миллионов – как корова языком» (С).

Read more...Collapse )

Р.s. Вышеизложенное – очередные «пять копеек в копилку» того, что принципиальные изменения в системе финансирования здравоохранения неизбежны. И, по аналогии с началом текста, можно посетовать, что среди субъектов, коим предписано решать, какими они будут, нет «политиков». Или их эффективность не выше, чем у, например, страховщиков.

Под заголовком «В России своя борьба» опубликован в Медицинский Вестник2016№24 (745). (см. http://lib.medvestnik.ru/articles/V-Rossii-svoya-borba.html , доступен только для зарегистрированных пользователей).

Копья вокруг системы государственного медицинского страхования ломаются во всем мире, но заменить ее, в сущности, не чем. См., хотя бы, актуальную историю с Obamacarе, когда политическую повестку определяют споры по поводу вмешательства государства в объём социальных обязательств и ценообразование медицинских услуг. Правда в Штатах речь идет о тратах в более чем два триллиона долларов. В России своя борьба. У нас медицинское сообщество призывает ликвидировать «паразитическую прокладку» – страховые медицинские компании и Фонды ОМС. Но если рядовые медики видят смысл подобного шага в отказе от якобы душащей их отчетности, то для «клуба главных врачей», имеющих должный вес для давления на власть, важен возврат к распределению финансовых потоков из регионального Минздрава. Их лозунг «Отдайте нам деньги, а сами не мешайте!» – не меняется с годами. На что финансисты отвечают: «Вкладывать (при таком раскладе) деньги в медицину все равно, что тушить костёр бензином».
Потому то с 1991г. ответственность за рациональность инвестирования  бюджета возложили на «страховой конгломерат».
Но!  Частные страховщики весьма опосредованно заинтересованы в эффективных вложениях бюджетных денег, а Фонды – и на федеральном, и на региональном уровне фактически подчинены Минздравам. Такая административная иерархия порождает соблазн заставить территориальный фонд, например при формировании тарифов больницам, выделять «избранных». А те, в свою очередь, уже могут покупать «расходники» и лекарства по ценам, предполагающим «некоторые злоупотребления». Аналогично обстоит дело с закупом услуг – от обеспечения питанием, стирки белья и уборки помещений до отсутствующих в больнице диагностических и лечебных. Ведь в тариф входит практически все, за исключением медицинского оборудования. И, в зависимости от уровня расходов конкретной больницы, фонд вправе установить ей повышающие или понижающие коэффициенты к тарифам. Законодательные ограничения существуют: такие коэффициенты должны быть обоснованы и устанавливаться для группы учреждений, хотя они, как минимум «часто»,  нарушаются в угоду региональным интересам - объём закупаемого из средств тарифа ОМС колеблется от региона к региону.

Впрочем, если с практикой применения индивидуальных коэффициентов бороться можно, то с закупками вне тарифа ОМС разбираться сложнее.
Так, вместо включения в тариф расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 000 руб. за единицу, законодатель пошел по пути, дающему простор для «неуставных отношений, выведя эту строку из страхового механизма. Начиная с 2016 года изменились и направления расходования, т.н. нормированного страхового запаса ТФОМС (НСЗ). Речь идет о деньгах, которые всегда изымались из больниц за счет экспертизы (контроля), но раньше значительная их часть возвращалась в состав целевых средств и направлялась на оплату медпомощи, а сейчас формируется  особый резерв, из которого производится финансирование ремонтов и приобретения медицинского оборудования. Этот механизм уже вовсю работает, причем фонды перечисляют в больницы деньги напрямую -  степень нуждаемости в оборудовании определяют региональные Минздравы. Но  чем больше пойдет на ремонт или покупку техники, тем меньше будет тариф, а значит, меньше уйдет на медпомощь. И кто сказал, что покупка МРТ-трубки для Губернской столицы важнее, чем новый флюорограф в районной поликлинике? И чем обе эти покупки важнее, чем зарплата фельдшеров на селе? А ведь вполне возможно, что ее придется чуть подрезать. Федеральный ФОМС, конечно, может пожурить «косячный» ТФОМС, но - не более. Это неприятно, но (в административном смысле) не смертельно. За примерами, когда элита главных врачей лоббирует в руководство ТФОМС удобного им специалиста далеко ходить не надо –  поиск баланса между оснащением избранных и финансированием лечебного процесса у остальных является «субъективным». И «чужие здесь не ходят».
Прикладным следствием сложившейся конструкции является и бюджетный феодализм, когда сложно говорить о конкуренции между больницами. Пример? Судьба построенной в Свердловской области под Нижним Тагилом ортопедической клиники миллиардера-благотворителя Тетюхина, где технологии 21 века зачастую проигрывают практикам 60х годов века 20го районных больниц другого региона. Традиционно и по банальной причине – каждому ведомству удобнее поддерживать заказами «свои» клиники, а не финансировать «чужаков». Да, разные тарифы для частников и бюджетников устанавливать нельзя, поэтому тарифы одинаковые. Только объем заказа у Тетюхина мизерный и стоит ли говорить, что, например, из средств НСЗ ему деньги на закуп не перепадут никогда.

Ссылки по теме:

Read more...Collapse )

Пермский гамбит » Медицинский Вестник.
Пару недель назад я дал комментарий для этой статьи. Интересен и актуален он тем, что (тезисно):

«…в корне проблемы (поэтому данный случай можно экстраполировать и на ряд иных регионов) лежит перераспределение финансирования, связанное с переходом на единые федеральные нормативы финансирования, заложенные в основу расчета тарифов»…
- «…и это общая беда медицины – «свои» (подвинутые в Перми в течении последних двух лет) не могут сопротивляться «местному» медицинскому сообществу, с которым давно сложились и устоялись комплексные и неформальные связи. Ломают прежнюю систему варяги» (Свердловчанам «повезло» - они «рационализировали» затраты при более комфортной финансовой конъюнктуре…).
- «…избытка денег в медицине не наблюдается, поэтому остается распределять их максимально рационально, справедливо и эффективно. Это, честно говоря, непростая задача. Актуальная во всем мире (но суммы, подлежащие распределению, отличаются)».

НО! Не смотря на то, что «в кулуарах» российской медицине в 2017г обещано существенное повышение «подушевого норматива финансирования базовых программ ОМС», что может настраивать руководителей региональной медицины на благодушный лад, в реальности изменений к лучшему не может быть.
И потому надежды на «федеральную» компенсацию уменьшения финансирования медицины со стороны региональных бюджетов, см. URA.Ru, 29 августа, Шок-прогноз: свердловскую медицину сажают на голодный паек – необоснованны. Иллюзорны.

Разве что «объявленное властями Оклахомы после землетрясения чрезвычайное положение в округе Пауни, с требованием законсервировать 37 скважин для сточных вод, используемых местными нефтяниками и газовиками…» поднимет капекс сланца выше 60 д/баррель и улучшит (для нас) статистику Baker Hughes… В результате устойчиво (!) подняв цену барреля (без девальвации рубля) до 3400 за бочку. А иначе…

Ладно. Полная версия моего текста для МВ – вот:
«О снижении финансирования ЛПУ (поликлиник), по позиции Пермского ОНФ (в каждом регионе она своя, в зависимости от того, какая группа ОНФ контролирует).

Read more...Collapse )


Если говорить о системном росте кредиторской задолженности отдельных учреждений здравоохранения, как в ставшей известной Соликамской ЦРБ, то стоит предположить пресловутый дисбаланс доходов и расходов, связанный, в первую очередь, со сменой способов оплаты, с поправкой, на видимо, желание до последнего выполнять принятые ранее обязательства (скорее – по зарплатам) не взирая на изменившийся объем финансирования. Как только выполнение этих обязательств стало окончательно невозможно появилось заявление об увольнении.

Latest Month

April 2018
S M T W T F S
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930     

Tags

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner