?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Давным давно, когда я еще верил, что медицинских страховщиков можно убедить в необходимости защищать права застрахованных, хотя бы потому, что это оправдано экономически, то писал (страховщикам) следующее: «пока мы не получим (предложим населению) услугу, имеющую конкретную ПОТРЕБИТЕЛЬСКУЮ стоимость, мы можем надеяться только на навязывание этой услуги и административное формирование ее стоимости (здесь я намекал на то, что процент на ведение дела, выделяемого ТФОМСом страховщикам, будет определяться произвольно). Да, формально я был прав. Но как теоретик, а не бизнесмен. Ибо «бизнес» возглавляемой мною организации, ориентированной на безусловную защиту прав граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь, т. е. на то, что является одной из приоритетных потребностей населения, завершился фиаско.
Хотя, с другой стороны, проводя экономический анализ судьбы/проигрыша лидера по предложенному мною приоритету - Мегус
-АМТ, справедливо будет и следующее утверждение: «мы проиграли не столько рынку, сколько системным мерам по его административному регулированию и «специфике российского бизнеса» (см. пример с банкротством Межпромбанка, О приватизации насилия «явочным путем». И в личных целях (на примере ГК АСВ) и нерыночным преимуществам конкурентов»). Ибо для нас оказались непосильными никак не обязательства перед застрахованными (или, даже, ТФОМСом), а финансовые вериги в виде необходимости поддерживать уставный капитал в установленном размере. Естественно, ситуация с МПБ нас добила». Но это только слова. А на деле ООО МС «Мегус-АМТ» больше не существует.
И потому
нынешний рейтинг заслуг свердловских медицинских страховщиков перед застрахованными ими гражданами по-сути является еще одной эпитафией для его изначального и бессменного лидера. Заслуги которого, с точки зрения нынешнего положения в ОМС, оказались бесполезными. Более того, наибольших экономических успехов добиваются те, кто придерживается прямо противоположной стратегии (чуть ранее об этом в материале «Обязательное медицинское страхование в Свердловской области в 2012г. Состояние и перспективы. »: «...анализ деятельности иных медицинских страховщиков, со всей очевидностью констатирует факт того, что защита интересов пациентов является абсолютно ошибочной бизнес-стратегией для медицинского страховщика, которая ведет к убыткам и, в конечном счете, прекращению деятельности по ОМС. А верной (оптимальной)  видится более простой и рациональный подход — увеличение численности застрахованных путем привлечения максимального числа агентов, продолжение корпоративного страхования (когда работодатель, вероятно небезвозмездно, организует массовую замену полисов ОМС) и практически полное исключение издержек на деятельность по защите прав граждан». И — далее, по тексту.

А теперь перейдем к кратким комментариям к результатам и таблицам.
Начнем с таблицы 1, «Исходные данные». Это цифры, перенесенные из таблиц, размещенных по адресу http://www.ostrow.ru/reiting2012-anons.html (Свердловские медицинские страховщики в 2012г. Только цифры (без комментариев)). Далее (Таблица 2) - они же, но в пересчете на 10 000 застрахованных.

Исходные данные
Исходные на 10 тыс
Теперь
идут расчеты по каждому из критериев, предложенных ТФОМС (напоминаю - в пропорции, в расчете на 10 000 застрахованных). Т. е. все делается точно так же, как и раньше (См. Рейтинг страховых медицинских организаций за 2011 «Комитета 101» и обобщения Комментарий к анализу эффективности медицинских страховщиков по контролю качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий , Выводы из сравнительного анализа эффективности медицинских страховщиков за 2010г.).

Таблица 3 («Обращения по телефону «Горячей линии»»). Это обязательное условие работы страховщиков. Контролировать правдивость отчетности по данному направлению (читай — ловить приписки) достаточно сложно. Часть страховщиков воспользовались федеральными телефонами «Горячей линии», по которым операторы московского офиса в любое время суток готовы продиктовать адреса и часы работы пунктов обслуживания в Свердловской области. Остальные организовали собственные «Горячие линии», некоторые из них работают круглосуточно, хотя необходимости в этом, поверьте, нет. Количественные показатели, заявленные страховщиками, фондом до сих пор не проверяются, хотя многие компании ведут у себя журналы учета обращений на «Горячую линию».

3 обащения на Горячую линию
Таблица 4 («Обращения по сети интернет»). Тоже новшество. Но тут простор для манипулирования уже несколько сужен. Но, при желании, и здесь можно создать видимость активности (подряд для одного «бота»). А вот если работать добросовестно, то приходится серьезно трудиться.

4 обращения по сети интернет

Далее — традиционно.
5 жалобы застрахованных
Таблица 6: «Случаи, разрешенные в досудебном порядке», они же (что точнее) «жалобы, признанные обоснованными»). Важным показателем, характеризующим отношение страховой компании к своим застрахованным, является доля обоснованных жалоб из их общего числа.
6 досудебная защита

7 досудебно удовлетворено

8 Досудебная защита суммы возмещения
9 рассмотреннные в судах иски

удовлетворенные иски

11 суммы возмещения по судам всего

12 сумма возм мат ущерба
Таблица 13.  Не могу не похвастаться — наш отрыв от второго номинанта составляет 5 раз.

13 возмещение морального вреда
Таблица 14. Еще одна новация. Немного спорная: «индивидуальное информирование о правах в системе ОМС». Равно как и Таблица 15. «Публичное информирование о правах в системе ОМС».

14 индивидуальное информирование

публичное информирование
Тут тоже возможны споры в части трактовки того «как и что считать». И как подавать эту информацию. В частности у Мегус АМТ почему-то стоит ноль в категории «выступления в коллективах застрахованных». Правда это не так. Ладно. В т.ч. и потому, что львиная доля тех выступлений, которые проводились работниками Мегуса (в первую очередь Стародубцевым М.А.) были обезличены. И в них название нашей СМО не упоминалось. Это естественные и нормальные условия для работы со СМИ «на некоммерческой основе». Без претензий. А в остальном именно лидерами этого вида отчетности и достигнуты максимальные успехи в привлечении застрахованных. Но к этому вернемся чуть позже.

Таблица 16. Итоговая. За 2012г.

Итоговая
И, наконец, Таблица 17. Сводная. С результатами за все годы подведения аналогичных итогов.

t17

Теперь после того как я уже не являюсь исполнительным директором ООО МС «Мегус-АМТ», а такой компании не существует, мне не страшно показаться субъективным. И потому подытожу очевидное: получается, что все страховщики делятся на три группы. Первая представлена в единственном числе, это Мегус. Она задает планку того, как нужно работать (см. О глобальном в борьбе за качество медицинской помощи.). Далее — «УГМК-медицина», «Урал-Рецепт», - словом «местные компании». Они просто работают. И для них, судя по всему, далеко не пустой звук их собственная репутация. А далее в списке, извините, халтура. Просто — халтура. Обильно прикрытая, якобы, «информированием населения», а на самом деле — рекламой. Я говорю о т. н. «москвичах» - СОГАЗе, РОСНО, Ингосстрахе. Доказательства — безусловные нули в графах «судебная защита прав застрахованных». Да и все остальное никак не заслуживает уважения, как то, к примеру, последние места в разделах «досудебной защиты». Более того, на весь СОГАЗ, практически вдвое увеличивший численность своих застрахованных за прошлый год, было всего лишь ОДНО обращение по сети интернет. Повторяю — халтура. Профанация. Или, что точнее, поведение по типу «бизнес — ничего личного» (т. е. реальной ответственности перед своими клиентами). Но, увы, в нынешней системе организации ОМС именно такой подход оказывается наиболее выгоден. Жизнь (и 2012г.) это доказали.
О
б АСК-меде и Астра-металле говорить сложно, потому что они, видимо, просто решили «отбывать номер». «Пока катит».
Особняком стоит ВСК. Молодцы. Работают. Но: в данном случае особое значение имеет т. н. «эффект малых чисел», т. е. небольшое количество застрахованных. Впрочем, как мы говорили года три-четыре назад, когда еще существовали малые компании, именно они наиболее внимательны к своим клиентам.

А теперь небольшое резюме. См. Прикладное: о кнутах и пряниках в системе ОМС. Соотношение штрафов и премий. ): «...медицинским страховщикам тоже полагается вознаграждение за выполнение условий договора с Фондом ОМС (ст.38 Закона 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании..."), но общий объем его за 2012 год по предварительным оценкам не будет превышать 30 млн рублей. Да и то, судя по всему, вознаграждены будут практически все. Даже те, чье (на мой взгляд) существование в системе ОМС де-факто её только дискредитирует». Короче - Свердловское Правительство официально (!) пообещало, что Лучшие больницы и поликлиники Свердловской области получат от ТФОМС крупную денежную премию, сказав, что «Кроме больниц, по итогам работы в 2012 году ТФОМС поощрит и страховые медицинские организации... Компании, добившиеся максимальных успехов в организации диалога с застрахованными, разделят премию в 29 млн рублей».

Правда Правительство, судя по всему, все не так поняло. Деньги разделят между всеми. И — не все деньги.

Таким образом, к сожалению, материальные стимулы к эффективной защите прав граждан, в защиту принципов ОМС оказались фикцией. Это не то, что неправильно, это порочно. И, де-факто, поощряет сугубо формальный подход к делу. Повторюсь в который раз — профанацию работы. А на вопрос «что ты предлагаешь?», отвечу - «Ничего нового. Обычные принципы стимулирования, т. е. сопоставимые части «базового» финансирования и «премий». Только и всего. Может быть когда-то нас опять и услышат. Но, боюсь, и это будет тогда, когда на рынке останутся тройка-другая нисколько не отличающихся друг от друга формалистов. Как, к примеру, в политике. С аналогичным бедственным результатом.

И потому, с оказией, сообщу еще один, свой личный, косвенный, вывод: если уж граждане не желают сделать правильный выбор в отношении дел, касающихся их лично, напрямую (например наиболее эффективного субъекта социальной защиты), то откуда тогда ждать ответственного выбора политического курса? Выберут то, что «ближе». Т. е. - наиболее громкую рекламу и то, что сопровождается «административным ресурсом». Такая, вот, практическая социология и политология.

P.s. более сдержанный комментарий к рейтингу подготовлен (традиционно) для Комитета 101 (golovin_k101) .

Comments

( 3 comments — Leave a comment )
(Deleted comment)
starodubcev_m_a
Apr. 20th, 2013 03:01 pm (UTC)
Во-первых: смена страховой компании всегда была веской позицией. Именно поэтому так вырос, к примеру, СОГАЗ. Это раз. А во-вторых, вы, конечно, имеете право на логику «пусть все остается как есть, даже если я кормлю паразитов». Это демократично. «Такая, вот, практическая социология и политология» (С).
Во-вторых. И что из этого? База чистилась и чистится регулярно. И дальше будет чиститься, особенно если будет продолжено корпоративное страхование. Мы по чистке базы (как «старая компания») естественно теряли больше других.
В третьих. Примеры? Я таких не знаю. По очень простой причине — эти услуги затратны и очень(!) специфичны, а выигрыш неочевиден и мал. Более того, в нашей практике уже более 30% случаев, когда мы разгребаем грехи (за бесплатно!) за «адвокатскими конторами».
В четвертых. Не нужно наводить панику/жалость на ровном месте. Все т. н. «перевыполнения», с одной стороны, согласовываются ТФОМСом, а, с другой, и возникают из-за интенсивного передела рынка. Заранее неспрогнозированного.
А, и еще: вас, наверное, напрягает борьба с обычными для больниц приписками? Так это совсем другое дело.
В пятых: СМО совершенно не жалко. Не перерабатывают.
(Deleted comment)
starodubcev_m_a
Apr. 20th, 2013 05:34 pm (UTC)
Совершенно верно. Поэтому я и твержу, в т.ч. анализируя работы страховщиков на протяжении 7 лет с гаком, то, что основной их функцией и должна быть защита прав пациентов, а если они не нужны пациентам, то на фиг они нужны в принципе. См., в т.ч. фразу (обращенную к «коллегам») «пока мы не получим (предложим населению) услугу, имеющую конкретную ПОТРЕБИТЕЛЬСКУЮ стоимость, мы можем надеяться только на навязывание этой услуги и административное формирование ее стоимости». Ибо без этой опции все остальное, в т.ч. отбор наиболее оптимальных здравоохраненческих решений будут не более чем отчетной формальностью. А дальше — все будет еще хуже. Впрочем, и об этом я говорю уже лет 10. Хоть так, http://expert.ru/ural/2008/34/poziciya/ хоть по другому. Но здесь, равно как и в остальном, ситуацию вытягивает «товарищ баррель».
Р.s. О девяти страховых компаниях - у страховщиков, в свою очередь, партнерами являются две с лишним сотни больниц.
livejournal
Apr. 20th, 2013 02:32 pm (UTC)
Рейтинг страховщиков по ОМС за 2012год. Или об одной эпит
Пользователь sashagopnickiy сослался на вашу запись в записи «Рейтинг страховщиков по ОМС за 2012год. Или об одной эпитафии.» в контексте: [...] Оригинал взят у в Рейтинг страховщиков по ОМС за 2012год. Или об одной эпитафии. [...]
( 3 comments — Leave a comment )

Latest Month

June 2019
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30      

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner