?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Предыстория – в конце прошлого года Свердловские (в первую очередь – Екатеринбургские) больницы чуть ли не устраивали демарши по поводу того, что лечить больных (особенно – плановых) они не будут, т.к. денег за свои услуги от страховых компаний все равно не получат. См., например, http://ura.ru/content/svrd/25-11-2013/articles/1036260787.html.
Своя логика в поведении медиков есть. И вот теперь,
в самое ближайшее время, причем в чуть ли не ежедневном режиме, в Арбитражном суде Свердловской области начнутся довольно любопытные процессы между больницами и медицинскими страховщиками. Последние требуют привлечь к разбирательству ТФОМС и МинЗдрав, но пока суды соглашаются лишь на приглашение ТФОМС в качестве третьего лица без самостоятельных требований. Предмет иска – о взыскании денежных средств, «задолженности по оплате услуг, оказанных в рамках договора», т.е. сумм в десятки миллионов рублей, которые, при благоприятном для подавших к страховщикам больниц исходе, могут превратиться в сотни миллионов (если сейчас иски подали единицы и не ко всем страховщикам, то удача, вне сомнения, окрылит оставшихся).
Предмет спора везде один: больницы требуют оплатить всю (!) оказанную в 2013 году медицинскую помощь по полному тарифу, страховщики же, напротив, отказываются оплачивать те медицинские услуги, которые были оказаны свыше заранее запланированного объема по тем же тарифам. Поясняю: дело в том, что по договору между страховщиками и больницами, подлежит оплате только тот объем медицинской помощи (которую больницы оказывают гражданам, имеющим полис ОМС), что установлен договором, а точнее - приложением к договору в размере, согласованном заранее, то есть с мед.страховщиками и ТФОМС.
Сугубо юридическим языком позиция страховщиков звучит примерно так: «
в соответствии с заключенным (между больницами и страховщиками) договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 2013, п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам (внимание!) в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с соглашением № 9 к тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2013 год, а так же согласно информационного письма ТФОМС Свердловской области №25-04-01/33 от 13.02.2014, случаи, превышающие объемы стационарной медицинской помощи, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2013 год, оплачиваются в размере 30 % от установленного тарифа, вне зависимости от обоснованности превышения   медицинской организацией объемов».
Поэтому, в связи с тем, что
вышеупомянутые «объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленные решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС» к концу 2013г. оказались превышены» (или – исчерпаны), страховые компании применили к оплате лечения пациентов, лечившихся в последние месяцы 2013 года т.н. «понижающий коэффициент». На практике это означало, что в декабре 2013г страховщикам пришлось подвергать частичной оплате все случаи и обоснованные и необоснованные (под «необоснованной госпитализацией» понимается случай, когда пациент мог вполне лечиться на дому или в условиях дневного стационара). Это и означало оплату не по «полному тарифу», а в размере 30% от него. Хотя, формально, медицинскую помощь, можно было вообще не оплачивать. Но тогда больницы, расценив такое поведение как «вопиющую несправедливость», тем или иным способом могли бы обеспечить неуместные перед новым годом протесты «рядовых сотрудников». Естественно, подобный сценарий оказался неприемлем, в т.ч. и под угрозой (я так думаю) «кадровых решений». «Компромиссным», я думаю, было предложение – «вы можете пойти в суд», которым больницы и воспользовались.
Небольшое отступление «по существу дела»:  
Между страховщиками и больницами (как, впрочем, между любым контролирующим органом и объектом контроля) постоянно идет игра в «казаки-разбойники» («поймай меня, если сможешь»). Заключается она в том, что больницы стремятся оценить свою работу по максимуму, в т.ч. предъявляя страховщикам счета «неочевидные», т.е. за те услуги, которые могли быть оказаны дешевле или которых можно было избежать. Наиболее часто в этом контексте обсуждаются вышеупомянутые т.н. «необоснованные госпитализации». Больше всего «необоснованных» стационарных пациентов бывает летом («несезон», когда никто болеть не хочет, предпочитая душной больничной койке труды на даче). Но поскольку подчас сложно разобраться, какие из пациентов были «лишними», и с какого места больница начала брать не нуждающихся в госпитализации пациентов, а и ни фонд, ни страховые компании своевременно «не ловили за руку» врачей (дефекты экспертизы), понижающий коэффициент к оплате лечения пациентов пришлось применять «по остаточному принципу» - т.е. к лечившимся в конце 2013 года.
Теперь о позиции медицинских организаций. Она такова: любая оказанная по ОМС (по полису ОМС) медицинская помощь, должна быть адекватно оплачена. Неоплата 70% от тарифа ведет к разорению больниц. «Мы не можем отказывать обратившимся пациентам в помощи!»
.
Позиция страховщиков: пониженный размер оплаты (30% от тарифа) утвержден Тарифным соглашением, которым в принципе установлены все тарифы и порядок оплаты услуг в системе ОМС. Как минимум некорректно со стороны главных врачей пользоваться Тарифным соглашением в части расчетов за оказанную помощь в рамках запланированных объемов и не признавать это же Тарифное соглашение в части понижающего коэффициента к тарифам на сверхплановую помощь.
Позиция фонда нам представляется следующей: на оплату медицинской помощи «сверх плана» по полному тарифу попросту не хватает средств, ведь расчет тарифов происходит исходя из строго определенного бюджета на запланированный на год объем помощи. Кроме того, существует целый ряд больниц, главные врачи которых из года в год дисциплинированно подходят к так называемому «государственному заданию», не допуская необоснованных госпитализаций и гибко регулируя поток плановых больных. И, соответственно, эти больницы под «декабрьский секвестр» не попали. Т.о. претензии «проштрафившихся» главных врачей о вспышках заболеваемости и росте числа неотложных, экстренных пациентов можно расценить как попытку повлиять на «общественность». Ибо для такой статистической группы населения как регион (а четыре с половиной миллиона граждан – это большая статистическая совокупность) заболеваемость из года в год практически не меняется и для нее сложно представить неадекватное планирование объемов медицинской помощи.
Мнение наших специалистов:
В Свердловской области (и не только) давно наблюдается перекос в пользу стационарных видов помощи, и тому есть много причин.
Во-первых, - историческая. Наши люди не привыкли лечиться на дому, вот в стационаре – совсем другое дело! Когда тебя обследуют без особых очередей, понаблюдают, проколют, прокапают… Ведь не секрет, что поликлиника комфортную организацию лечения и диагностики организовать не может, а правило «дома и стены помогают» справедливо, в основном, тогда, когда можно лечиться лишь таблетками. В итоге, говорят, наша страна лидирует по потреблению физраствора на душу населения.
Во-вторых, малоимущей (определенной) части граждан невыгодно лечиться дома, поскольку при стационарном лечении за лекарства платить не надо, тогда как лечение на дому не предусматривает бесплатного лекарственного обеспечения, за исключением льготного для отдельных категорий.
И последний фактор – это прямая выгода больнице.
В итоге стационарный больной обходится дороже государству, благо, количество развернутых в советское время коек просто-напросто предполагает их использование, а вот их закрытие практически всегда сопровождается репликами «все пропало», «больныхоставляютумиратьдома».
Государство, в лице федерального министерства, в свою очередь, давно научилось считать скромные деньги, выделенные на медицину (профилактика намного дешевле лечения), и поэтому, согласно «общемировой практике» провозгласило приоритет амбулаторного звена (лет как 25, не меньше). Появление новых технологий и лекарств также предполагает сокращение длительности пребывания больного на койке. Все эти факторы вместе толкают региональные минздравы на ежегодное сокращение плановых объемов стационарной помощи, переводя пациентов и, соответственно, финансовые ресурсы, в поликлиники и дневные стационары.
Прогнозы:
По нашим оценкам суду придется выбирать между двумя логиками – поддержки больниц «в принципе» и позицией страховщиков (ФОМСа), ориентированных на методы фискальной бюджетной стабилизации. Будь у нас в стране (и области) более благополучная финансовая ситуация, я бы дал «более 50%» вероятности выигрышу больниц. А сейчас – нет.
Чем же, все таки, «сердце успокоится»?
Если больницы проиграют, то все останется так как есть. В смысле повышения требований к финансовой дисциплине. И ее приоритета перед условной «гуманностью к пациентам», которая на практике выливается в те же «необоснованные госпитализации».
А вот если больницы выиграют, то последствия могут быть весьма неожиданными.
Спрогнозируем ситуацию. Да, ТФОМС в суде поддержит страховщиков. Хотя бы потому, что те «играли» (или – пытались играть) по правилам, ТФОМСом и установленным. Поддержит и потому, что денег для выплат больниц страховщикам, взять кроме ТФОМСа неоткуда (как по сути дела, так и по закону). Кстати – этот пример может оказаться весьма любопытен для тех «Федералов», кто ратует за внедрение «страховых принципов» в ОМС – в качестве очевидной перспективы банкротства для СМО в том случае, если т.н. «страховая ответственность» не будет полностью (!) покрываться средствами ТФОМС (ограничиваться в объеме платежом, поступившим страховщику от ТФОМС).


Думаю, что стороны (ТФОМС, больницы, страховщики) придут к компромиссу. Причина? Лежит на поверхности – денег взять для искомых компенсаций, кроме как из бюджета ТФОМС, неоткуда. Разве что путем их нового перераспределения. Но для того, что бы оно произошло есть только одна возможность – еще большее ужесточение штрафных санкций к больницам со стороны страховых компаний. Сделать это страховщикам самим – достаточно сложно. Мы об этом писали – качество страховых экспертов оставляет желать лучшего и без их «особой» поддержки совершить новое перераспределение средств невозможно.
Правда, есть и иные сценарии – никакого формального компромисса, а только война, «только хардкор». Тогда предстоит тяжелая буча по выдиранию денег из медиков любой ценой, которая окончательно поставит крест на видимости у кого-либо из страховых компаний лояльных отношений к больницам. И из нее более-менее целыми выберутся только те страховщики, кто умеет зарабатывать на санкциях, т.е. обладающие более эффективным штатом экспертов и экономистов. На это способны не все. В результате сложившийся трэнд деления в Свердловской области страховщиков на успешных (показатель - наращивание численности) и «отстающих» - только усилится. В первую группу, ИМХО (см., в частности,
Just­Media, 16:56 28.01.2014. Фиаско медстраховщиков. Ряд компаний на грани выхода из Свердловской области ) входят Астрамед, УГМК-Медицина, Урал-рецепт и СОГАЗ, во вторую – РОСНО, Ингосстрах, ВСК-милосердие и Астра-металл. И еще (М.А.: - «изюминка», «вишенка на торт»!) – у этой истории может быть совсем забавное продолжение – судьба той компании, финансы которой равно подлежат секвестру со стороны Свердловских больниц, но которая уже прекращает работу в Свердловской области и, значит, отбить отсуженное больницами, в отличие от оставшихся на рынке, не сможет. И, соответственно, в полном объеме ее обязательства перейдут на «Головную» структуру. Я говорю о компании АСК-мед. (См.http://www.justmedia.ru/news/society/Belaya-Bashnya-Med-ushla-s-rynka-OMS (Urbc.Ru, 10.04.2014., Компания «АСК-Мед» — «Белая башня-Мед» решила выйти из системы ОМС ). А это, возможно, с десяток-другой миллионов рублей. Что, в принципе, представляет сумму, способную добить и так переживающую не лучшие времена «федеральную» страховую компанию. Вот такой, довольно любопытный «бонус», мы можем увидеть в предстоящих судебных процессах.

Comments

Latest Month

August 2019
S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner