?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

«Подвопрос»: на кого рассчитывать (в развитии медицины) если нет рынка (конкуренции) и гражданского общества (текст не только об ОМС, но и о региональной политике)?

Вводная. «Эпизод Х: Последняя (?)
надежда».

Может кто удивится, но ТФОМСы (Фонды ОМС) остались по сути единственной инстанцией, способной защищать интересы пациента. Почему так случилось – другой вопрос (ответ на который получен, в т.ч., экспериментально. См. ЖЖ).
Дело в том, что в списке субъектов на кого можно рассчитывать в деле пациентоориентированности, нет смысла учитывать две категории: самих пациентов и медицинских страховщиков. Первые не организованы и не квалифицированы, поэтому их претензии к качеству медицинских услуг эмоциональны и хаотичны (попутно представляя собой удобный для манипуляций политический фон). Логика создания вторых, предусматривавшая устранение вышеозначенных дефектов потребителя, оказалась выхолощена. И конкуренция между ними низведена до скорости доставки (навязывания) своего полиса ОМС (для чего удобнее на свою сторону привлечь больницу). Затраты на репутацию защитника прав пациента в бюджет страховых компаний не вписываются.
Качество того, как Фонды справляются с функцией «защита прав пациента» – «второй вопрос». Но,
по крайней мере, она им не только вменена законом, но и под нее регламентирован кадровый и финансовый ресурс. Который ТФОМСы, в отличие от страховщиков, не заинтересованы «оптимизировать» или ориентировать на заработок (применение штрафных санкций). А далее все зависит от установок их руководства. Где то они есть, где то они номинальны. Кроме того степень правозащитной работы ТФОМС обратно пропорциональна их зависимости от региональных Минздравов. При этом фонды, как контрольная (по отношению к исполнительной власти в медицине) организация функционально обречены на конфликт с МЗ и исполнительной властью в целом. Правда прерогатива региональной власти по назначению руководства ТФОМС (при формальном его согласовании с Федеральным ФОМС) выхолащивает логику надзора и финансового контроля. Редко кто из губернаторов позволит себе, даже с самыми благими целями, закладывать, как это принято считать, внутриведомственный конфликт. Тем более, что политические (и не только) интересы часто требуют много более «гибкого» подхода к финансированию, нежели «федеральные нормативы». «… За примерами, когда элита главных врачей лоббирует в руководство ТФОМС удобного им специалиста далеко ходить не надо –  поиск баланса между оснащением избранных и финансированием лечебного процесса у остальных является «субъективным». (Под заголовком «В России своя борьба» опубликован в Медицинский Вестник2016№24 (745). (см. http://lib.medvestnik.ru/articles/V-Rossii-svoya-borba.html ,. источник http://starodubcev-m-a.livejournal.com/129643.html , «Чужие здесь не ходят» (ТФОМС & Минздрав). Материал для статьи с приложениями. ). Текст был написан «по следам» конфликта в Свердловской области. Разрешившегося в пользу прежнего руководителя. Но на каких условиях? Опять же – «другой вопрос». Ведь Федеральный ФОМС может пожурить «косячный» (действующий по региональной указке) ТФОМС, но не более того. Это неприятно, но не смертельно (в административном смысле).
Теперь, видимо, сменится как кадровый, так и идеологический вектор отраслевых приоритетов в Пермском крае. Где в отставке Басаргина В.Ф., по моему убеждению, свою роль сыграла и медийная подача конфликтов в медицине, на которую смененное руководство края не смогло (или не захотело) надлежащим образом ответить. См.
http://www.kremlin.ru/events/president/news/53817 («...В первую очередь это, конечно, социальная защита и развитие социальной сферы, потому что, безусловно, и по линии здравоохранения, и по линии образования есть куда двигаться…).
А ведь активное неприятие шагов, направленных изменение сложившихся «правил делового оборота», обеспечивших Перми неформальное звание «столицы аутсорсинга» (практически всего, что чисто технически можно отдать, в т.ч. за бюджетный счет, и не важно кому – сыну, маме или супруге) не могло не встретить ожесточенного сопротивления. Тем более на фоне общих для всей страны экономических проблем.
И, в качестве иллюстрации, интересной не только медикам и политикам, стоит остановиться на наиболее броской претензии, адресованной руководству Пермского ТФОМС (рычага борьбы с аутсорсингом/за целевое использование средств ОМС) – «потеря» 100 млн. руб., размещенных в банке, у которого отозвали лицензию.

«Сто миллионов – как корова языком» (С).

Честно говоря, здесь речь должная бы идти вовсе не о ТФОМС, а об особенностях работы такой могущественной структуры, как ЦБ РФ. В адрес которого и нужно адресовать «вопросы» пермским политическим активистам. Но они, являясь оппонентами губернатора (или – бенефициарами от услуг аутсорсинга), выбрали своей мишенью ТФОМС. Успешно насаживая «сову на глобус» в виде обвинений в коррупции в интересах свердловчан (родины «губернатора-варяга»). См., например, материал http://echoperm.ru/interview/299/141931/ . Далее журналисты делали еще более «крутые» тексты: http://v-kurse.ru/news/opinion/irina_kolushchinskaya_v_pole_zreniya_ekspertov_onf_permskiy_foms_2019039/ («сто миллионов – как корова языком»). Но вот что пишут по аналогичному поводу «федеральные», читай - неангажированные, СМИ (далеко не все): Инвестторгбанк: https://www.gazeta.ru/business/2015/08/27/7721087.shtml (...на трехмесячном депозите в апреле 2015 года были размещены средства Фонда социального страхования РФ (в объеме 658 млн руб., пролонгированы в июле на 790 млн руб.). Это уже вторая за лето история с «зависанием» крупных государственных средств на счетах проблемных банков. Тот же ФСС, по информации «Ведомостей», не может вызволить 900 млн руб., застрявших в обанкротившемся «Российском кредите» Анатолия Мотылева – поскольку госструктуры не являются кредиторами первой очереди. Подробнее http://www.finmarket.ru/insurance/?nt=0&id=4076603 (… банк "Российский кредит" был включен в перечень партнеров фонда по итогам тендера, фонд строго придерживался установленных критериев и соблюдал все процедуры отбора. "Договор размещения средств в депозит банка был заключен по итогам конкурсных процедур, в порядке, предусмотренном постановлением правительства РФ от 24 декабря 2012 года № 1396 "Об утверждении Правил формирования, размещения и расходования резерва средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в 2015 году и на плановый период 2016 и 2017 годов", сообщает фонд в пресс-релизе. Действующие в настоящее время правила требуют наличия у кредитной организации генеральной лицензии ЦБ РФ на осуществление банковских операций, а также собственных средств (капитала) в размере не менее 10 млрд рублей по имеющейся в Центробанке отчетности).
А еще можно познакомиться с табличкой «…значений показателя Депозиты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации», сортировка по сумме на дату:
01 Августа 2015 г.) по адресу http://analizbankov.ru/rating.php?PokId=946&orderby=Sum&DESC=1&Date=2015-08-01 . Не правда ли, далеко не все поименованные там банки дожили до сегодняшнего дня (как и были живы на момент публикации)?
Что же касается ОМС, то у меня есть основания считать, что в банках, предписанных ЦБ, к размещению средств, зависли (и в большем размере) деньги ТФОМС не только Перми. Но в тех местах не выдумывали повод для обвинения пострадавших.

Но вернемся к ЦБ, его критериям и ответственности. Теперь, после череды скандалов, куда попали, по моему ВСЕ фонды, рисковавшие преумножить свои средства, практика получения дополнительных доходов в систему ОМС прекратилась. Сколько это стоило для медицины? Несложно подсчитать: средневзвешенная депозитная ставка не так давно твердо стояла на уровне 10% годовых. Ладно, при драконовских условиях, с возможностью отзыва и на пару недель – 8%. Но, при более мягких – больше. Пермский фонд, для пополнения которого бюджет края залезал в долги, таким образом лишился возможности заработать миллиард-другой. Свердловский – до 5 миллиардов. Неплохая прибавка для выполнения «майских указов» и гашения конфликтов вокруг Соликамских ли, Екатеринбургских ли работников «скорой», к примеру, не правда ли?
Да, к слову: ЦБ – один из основных органов, регулирующих систему ОМС. Посредством надзора за медицинскими страховщиками.

«Nothing personal. Only bysiness».

Что же до судьбы приведенных к покорности ТФОМСов, то, видимо, придется «смириться» (признать реальность, привести в соответствие) с соплатежами населения. Особенно уместно вспомнить опыт стимулирования за бюджетный счет частных клиник в том же Пермском крае (до прихода «варягов»). См. (в «рекламном виде») https://rg.ru/2010/12/16/reg-permkray/polis.htmlЭксперимент пермского минздрава коснется 80 тысяч работников бюджетной сферы Пермского городского округа. Их отправляют лечиться в частные клиники. » ) и http://infomir59.ru/news/medical/2011/12/23/medical_231.html (проект по добровольному медстрахованию бюджетников г.Перми стартовал в январе 2011 г. по инициативе губернатора Олега Чиркунова).
Вот только стоит не забывать, что население России не ограничивается теми, кто зарабатывает деньги в столице или более-менее благополучном Екатеринбурге. В т.ч. без уплаты взносов в ОМС. Таких, говорят, около 15 млн. человек… (см.
http://www.vedomosti.ru/economics/articles/2016/10/24/662093-nerabotayuschih-grazhdan-oplachivat , ««Речь идет о вовлечении в систему платежей за социальные услуги тех, кто не зарегистрирован [безработным] и в то же время пользуется социалкой»»).

Р.s. Вышеизложенное – очередные «пять копеек в копилку» того, что принципиальные изменения в системе финансирования здравоохранения неизбежны. И, по аналогии с началом текста, можно посетовать, что среди субъектов, коим предписано решать, какими они будут, нет «политиков». Или их эффективность не выше, чем у, например, страховщиков.

Comments

( 11 comments — Leave a comment )
Антон Барсуков
Feb. 20th, 2017 03:20 pm (UTC)
Пока ФОМСы принимают к оплате по 100500 приемов на врача за день - вся это защита интересов пациента не более чем имитация.
starodubcev_m_a
Feb. 20th, 2017 04:46 pm (UTC)
Вы знаете ТФОМСы которые так работают?

Edited at 2017-02-20 04:48 pm (UTC)
Антон Барсуков
Feb. 20th, 2017 05:00 pm (UTC)
Вот моя участковая поликлиника укомплектована терапевтами в лучшем случае наполовину. То есть штатно оказывать медицинские услуги прикрепленному населению в полном объеме поликлиника не может физически. При обращении в СМО с жалобой на трудности с записью (~2013 год) и с указанием на некомплект медицинского коллектива - СМО честно написала, что штатное расписание за пределами контроля СМО, типа, обращайтесь к учредителю (поликлиника - ООО, у нас сейчас много таких). То есть СМО смотрит медицинскую документацию и если один врач будет выдавать ее на весь прикрепленный контингент, то и нет никаких проблем.:)

При этом с 2016 года в территориальной программе госгарантий ожидание приема врача-терапевта в плановом порядке - 24 часа. В неотложном - еще быстрее. Кто-то вообще эти сроки контролирует? Вот так, чтобы в интересах неопределенного круга лиц? Нет.
starodubcev_m_a
Feb. 20th, 2017 06:31 pm (UTC)
Факт того, что вы написали жалобу на организацию медицинской помощи – уже что то. Но! Во первых «некомплект персонала» штука «неоднозначная». В т.ч. выгодная оставшимся – на них делится фонд заработной платы. Так что утверждение «оказывать медицинские услуги прикрепленному населению в полном объеме поликлиника не может физически», скажем так – «не очень корректно». При этом (перефразируя) «если один врач будет НАДЛЕЖАЩИМ ОБРАЗОМ ОБСЛУЖИВАТЬ весь прикрепленный контингент», то да: «никаких проблем.:) ». Т.е. проблема не столько в количестве, сколько в качестве (кадров), их организации и мотивации (в т.ч. финансовой). Да, при этом официальные отчеты об уровне заработной платы в медицине – верны.
Далее. О контроле сроков. За этим, вообще то, обязаны следить многие. И поликлиника, и главный врач «всего комплекса», и Минздрав («собственник») и ТФОМС со СМО – вневедомственный контроль. А далее, по вертикали – губернатор. См., возвращаясь к тексту, http://www.kremlin.ru/events/president/news/53817 . И это не последняя инстанция. Так что может повторить заход с жалобой? В Перми, теперь «освобожденной от варягов». В т.ч. повышая уровень обращения – может быть интересно. Если не пошлют куда подальше. Да, в 2013г. пермской медициной руководили исключительно свои. И на мой взгляд – «не очень». Не лучше будет и теперь. Но это мое сугубо субъективное мнение.
Антон Барсуков
Feb. 20th, 2017 07:01 pm (UTC)
Понимаете, это очень тонкий лёд - постоянно жаловаться. Не в том смысле, что я переживаю прослыть сутяжником и, что меня врачи "не будут любить" или "любить не будут", а во вполне практичном смысле. Не секрет, что для получения медицинских услуг в ОМС нужно иметь достаточно много свободного времени, обязательно в будни в традиционно рабочее время для трудоспособного населения. При этом путь жалоб сам по себе трудоемок, а практическая польза сомнительна. Вот я пожалуюсь на дефицит терапевтических бирок. Мне дадут бирку в самый неудобный день, в самое неудобное время к неизвестному мне врачу терапевту (не к участковому). За 10-15 минут времени приема терапевт с проблемами моей хрони не разберется и даже не будет пытаться. Я получу ультранизкокачественную консультацию (в практическом для меня смысле бесполезную, но затратную по времени, а значит достаточно дорогую). Доказать, что консультация плохая в общем-то, наверное, не сложно - провести очную экспертизу (один раз прошел этот путь). Но опять же это будет трудозатратно. Еще более трудозатратно, чем попасть на прием к терапевту. При этом что я получу? Признают, что терапевт не доработал, но дорабатывать он все равно не начнет. В итоге всё это превращается в борьбу с ветряными мельницами: очень трудозатратный процесс без практичного результата. "Игра в шахматы" при которой мне по условиям этой игры нужно разбираться в медицине не хуже врача, чтобы знать что не так, чего требовать, на что жаловаться. Это утопия, насильно мил не будешь.

Другое дело сходить к хорошему врачу, которого я сам могу выбрать, на частный прием и за раз получить в удобное время качественную консультацию.
Население разделилось на две группы: тех, кто дорожит своим здоровьем и не связывается без крайней необходимости с низкокачественной амбулаторной медицинской помощью и тех, для кого главное, что б бесплатно и неважно, что там дают бесплатно.

Это безусловно мое личное мнение, основанное на моем же личном опыте. :)
starodubcev_m_a
Feb. 20th, 2017 07:31 pm (UTC)
а) «…В текущей ситуации работающему населению гораздо удобнее обращаться в платные клиники, потому что это банальная экономия времени, которая выливается в сбережение финансов. … http://urbc.ru/1068064534-maksim-starodubcev-o-situacii-na-rynke-chastnoy-mediciny-ekaterinburga.html (правда этот текст был составлен исходя из телефонного разговора). Так что «Америку» вы мне не открыли.
б) позиция «Признают, что терапевт не доработал, но дорабатывать он все равно не начнет.» бесперспективна. Хотя бы потому, что расклад «нужно разбираться в медицине не хуже врача, чтобы знать что не так, чего требовать, на что жаловаться» равно справедлив и в случае платной мед.помощи. Где косяков, уверяю вас, ничуть не меньше, нежели при бесплатной. Да еще и при отсутствии вневедомственного контроля, который, пусть (мягко говоря) «небезупречно» осуществляется в ОМС.
в) Главное: речь то в моем посте (как и в целом) идет о необходимости качественного вневедомственного пациентоориентированного контроля. Не понимаю – вы против него или за? И если «за», то представьте, сколько он может стоить при частных платных обращениях. И вы, в итоге, придете к той же логике, именуемой «страхованием».
д) По поводу жалоб. Повторюсь (в очередной раз): «дитя не плачет – мать не разумеет»/«под лежачий камень вода не течет». Кстати (мое личное убеждение): именно медийная раскрутка конфликтов в медицине при неумении/нежелании/саботировании их «отрабатывать» были одной из причин отставки Басаргина. Про иные движущие силы, «провалы» (в прямом и переносном смысле), см. http://ura.ru/articles/1036270276 (...Максим Решетников совершил первую рабочую поездку. ) писать не буду.
Антон Барсуков
Feb. 21st, 2017 03:19 am (UTC)
А.

С написанным в заметке согласен на 100%. Грань между "легкими" и "тяжелыми" ситуациями при этом несколько условно. Врачи частных клиник не пренебрегают рекомендациями вернутся в систему ОМС там, где это необходимо и целесообразно. Главное, что они рассказывают зачем туда вернутся (что именно от системы нужно получить) и вот тогда... через жалобы и прочие трудоемкие процедуры можно пробовать. Если знаешь, чего хочешь.
Конечно, частные клиники пока не предлагают стационарную медпомощь. Это дорого для населения и главное - государственные стационары работают пока значительно эффективнее, чем амбулаторные ЛПУ. С ними почти невозможно конкурировать.

По остальным пунктам позже отпишусь. Вы пропустили Г - это опечатка или что-то недописали?
starodubcev_m_a
Feb. 21st, 2017 04:44 am (UTC)
Опечатка. Да, частные клиники вовсю предлагают стационарную помощь. Но не в Перми. В Перми была другая логика, мягко говоря - "не самая оптимальная", логичным продолжением которой был аутсорсинг, де факто истощающий систему ОМС.
А в Екатеринбурге давно уже работают сотни частных по факту коек. Где-то - успешно (УГМК, т.н. 41 больница, "Новая больница"). Где то - не очень. Посмотрите судьбу "Госпиталя Тетюхина" - она и показательна и поучительная. Но в это же время (т.е. сейчас) УГМК вкладывает 5 млрд.руб во вторую очередь своего центра. Но УГМК (Козицин, Махмудов) - не Рыболовлев.
Антон Барсуков
Feb. 21st, 2017 07:38 am (UTC)
Б. По бесперспективной позиции. Не могу представить инструмента, который замотивирует врача сработать в данном конкретном случае в условиях острого дефицита времени.
По платной медпомощи. Главное отличие среди прочих - выбор. Сложно оценить качество единоразовой консультации, но комплексное обслуживание вполне оценивается. В любой момент можно сменить ЛПУ. Доступность очень хорошо оценивается ("ассортимент" врачей и медицинских услуг). Сроки ожидания очень хорошо оцениваются. Уже это все само по себе влияет на качество.
Про косяки. Не ошибается только тот, кто ничего не делает. Местный минздрав (впрочем как и ТФОМС) анкетирует людей. Первый вопрос - к кому обращались. Если мне недоступен к записи терапевт и я бы пожелал в этой анкете это отметить, то для меня нет места в этой анкете. Не обращался (не смог обратится) - не голосуешь. Сложно накосячить, если ничего не делаешь.

Вы правильно отмечаете, что рынок платных медуслуг тем сильнее растет и цветет, чем в более упадническом положении находится ОМС-медицина.
Антон Барсуков
Feb. 21st, 2017 07:50 am (UTC)
В. Вы знаете, мне важно "победить".
Пока озвученный контроль вредит и пользы не приносит. У моей жены и моего ребенка прямой договор с клиникой (так называемая программа прямого прикрепления), у меня ДМС (корпоративное) через СМО (контроль) в той же клинике. Программы (случаи, лимиты) довольно похожи. Но СМО очень тщательно следит, чтобы ничего лишнего не проскочило. Материальная ответственность на враче -> в итоге врач ведет низкорисковую для себя политику с минимальными назначениями строго по основному диагнозу. Я бы за свои деньги - никогда такую не взял. С прямыми программами все несколько проще.

Об этом контроле постоянно слышны разговоры как о вселенском благе. Все, что этот контроль сегодня позволяет делать - это экономить "обдественные" деньги.
starodubcev_m_a
Feb. 21st, 2017 10:48 am (UTC)
Повторяю, однако:
«острый дефицит времени» - понятие универсальное, неопределенное и субъективное. Удобное для оправдания собственной немощи. Как исполнителя, так и организатора.
«Сроки ожидания» - это доступность, которой, мягко говоря, не исчерпывается понятие качества медицинской помощи. Об этом тоже говорено неоднократно. Таксисты в аэропорту, например, очень доступны.
Поэтому, естественно, никуда не денется позиция «любой контроль вреден». У нее всегда будут сторонники. Как и у государства.
По поводу Решетникова и Басаргина. Для меня, по меньшей мере, значимы как уровень борьбы (построение на лжи противников ВФ), так и выгодоприобретатели. В Перми ими мне видятся лица, скажем так: «ориентированные на снижение контроля за расходованием средств бюджета и настроенные на произвольное его расходование».
Да: уровень доходов на душу населения в Пермской и Свердловской областях практически идентичен. А вот зарплата рядовых врачей в Пермском крае существенно ниже. Как и качество медицинской помощи. Как «бюджетной», так и «платной» (вы же сами видите, насколько она уступает – организационно, по крайней мере, Екатеринбургской. При том, что такого кол-ва «медицинских ларьков (небольших точек по оказанию платной мед.помощи)» в Е-бурге нет.
К слову: качество надзора, включая общественный, за качеством мед.помощи в Свердловской области, тоже было выше.
( 11 comments — Leave a comment )

Latest Month

June 2019
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30      

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner