?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

О том, как складываются условия для очередного конфликта в Свердловской (и не только) медицине. Я уже анонсировал свой анализ, см. Свежие документы по финансированию медицины. Свежая интрига.. Но пока полного описания проблемы дать не могу, ограничусь одним из фрагментов (на самом деле все еще хуже). Итак (предупреждаю: букв - много):
Формально в Свердловской области, наконец, появились условия для более действенного вмешательства медицинских страховщиков в работу больниц. Речь идет о системе штрафных санкций к медицинским организациям за несоблюдение прав пациентов на качественную и доступную мед.помощь, которые должны применяться экспертами страховых медицинских компаний при проверке поликлиник и стационаров.
Дело в том, что в конце прошлой недели в страховые медицинские компании Свердловской области поступили письма за подписью исполнительного директора Свердловского ТФОМС Шелякина В.А., предписывающие «заключить дополнительные соглашения к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и доп.соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи». Смысл дополнений к договорам с фондом и больницами сводится к следующему:
а) финансирование модернизации здравоохранения пойдет в больницы через страховые компании, что выгодно для первых, но бесплатно для последних,
б) вводится система штрафных санкций к больницам, что должно пойти на пользу, в первую очередь, пациентам. Уверяю Вас, это — серьёзно. Санкции будут суровыми. Но без них работа страховых медицинских компаний по контролю качества медицинских организаций фактически бесполезна (а закон о ОМС теряет какой-либо смысл).
Однако лечебные учреждения, для которых вводимая система штрафов выглядит довольно сурово, оказывают на МинЗдрав в колоссальное давление. Они это умеют.

 

Теперь о ситуации подробнее.

Идея повысить качество медицинского обслуживания населения через организацию конкуренции (если уж через соцсоревнование не получилось) между теми, кто оказывает услуги в системе здравоохранения, и была положена в основу закона о медицинском страховании. Речь идет о том, что за пациента должны биться медицинские организации (выбор больницы, врача) а за застрахованного (т. е. за эффективность контроля качества оказанных медицинских услуг) — медицинские страховщики.
Условия, поставленные Правительством перед главным разработчиком реформы (министерством здравоохранения) были, в общем-то, разумными: мы вам увеличиваем финансирование, вы должны ужесточить контроль за качеством медицинских услуг. Как мы с вами знаем, контролировать кого-либо без применения наказания за несоблюдение обязанностей и невыполнение стандартов — бесполезно. Отсюда и желание законодателя ввести систему экономических стимулов и механизмов в виде следующих принципов:
а) деньги идут за пациентом,
б) оплата производится по полному тарифу, т.е. переход одноканальное финансирование здравоохранения (ранее медицинские учреждения финансировались из двух, приблизительно равных источников — бюджета по смете и ОМС по тарифам за оказанную медицинскую помощь, теперь все должно пойти через ОМС).
в) Резко (!) ужесточается система штрафов как для самих исполнителей медицинской услуги — больниц, так и для их контролеров — страховых компаний.
Последняя мера позволит не только дисциплинировать участников рынка ОМС, но и разрушить негласный сговор между ними. А о том, что этот сговор был, есть и, боюсь, будет — мы говорили неоднократно. И заключается он в следующем: страховая компания, не прикладывая особых усилий, формально проверяет документацию (истории болезни, карточки и т.п.), вежливо предложенную ей больницей, формально накладывает штрафы на заранее согласованную сумму — и стороны с улыбками разбегаются в кассу за зарплатой. Больница, в такой ситуации, может ровно ничего не менять в заведенном ею укладе жизни, а страховая компания, экономя на штате экспертов и юристов, может обеспечить неплохие доходы своим руководителям и акционерам.
Несомненно, страховщики проверяли медиков и раньше, но по-настоящему чувствительных штрафах не было и речи. Если страховой эксперт обнаруживал, например, не полностью выполненный стандарт обследования или неправильно проведенное лечение пациенту, он уменьшал сумму оплаты данного лечения. Особенно популярно у свердловских больниц предъявление счета за поликлинические посещения, которых не было. Например, эксперту положено проверить 1% от всех пациентов, больница предъявила карточки к проверке, каких недосчитались — те не подлежат оплате. Нужно ли говорить, что в ряде больниц приписываются сотни несуществующих посещений, а выявляются единицы (см. О пиар-борьбе в Свердловской медицине.). Да и страховые компании не стремятся активно выявлять нарушения: с одной стороны больницы и так бедные, а с другой — им-то, страховщикам какая выгода - «премия» за выявление нарушений была, в сущности, не существенной. Более того, большинство страховщиков так или иначе повязаны с больницами узами взаимовыгодного добровольного медицинского страхования. Так зачем ссориться с хорошими людьми за копейки, если вместе можно заработать куда больше?
Таким образом, если прежняя система страхового надзора за деятельностью больниц фактически обеспечивала условия для коррупции «надзирателя» надзираемым, то в этот раз система штрафов приобрела существенно большее значение. Вряд ли предполагающая прежний «мир» между страховщиками и больницами. Более того, свердловские страховщики, которым, с одной стороны, с 2011 г. на 20% уменьшили норматив на ведение дела, за счет которого они и жили, а, с другой, разрешили часть удержанных с больниц штрафов брать себе в доход, естественно, «встали на изготовку». Думаю, аналогичная ситуация сложилась по всей стране. Но не тут-то было! Ведь у больниц, а их влияние на законодателя сложно переоценить, противоположные интересы. И дело застопорилось. Причем, как у нас водится, в основном по субъективным причинам, главной из которых является спешка в принятии закона об ОМС, который, на наш взгляд, оказался во многом сырым и противоречивым. И необходимые для реализации закона подзаконные акты — подвисли.
Так, изначально штрафные санкции для медицинских организаций подробно были прописаны Минздравсоцразвития в первой редакции правил обязательного медицинского страхования и представляли собой таблицу с перечнем нарушений прав пациента медицинской организацией, дефектов оказания мед.помощи и оформления документации (всего 75 нарушений) с размером санкций за конкретное нарушение. Данные санкции должна была применять страховая компания при проведении регулярных проверок работы медицинской организации. В свою очередь работу страховых компаний тоже проверяют. Для этого в территориальных фондах ОМС созданы специальные отделы. Например, штраф за нарушение сроков передачи страховой компанией сведений о новом застрахованном в единую базу данных фонда ОМС составляет 3000 рублей за каждый случай.
Вот только первая редакция правил ОМС (подготовленная еще в 2010г.) не прошла регистрацию в Министерстве Юстиции. А принятые во второй редакции (от 28 февраля 2011 г.) Правила уже не включали в себя санкций к медикам. Зато так необходимые экономические стимулы в виде санкций к медицинским организациям появились в документе другого ведомства - федеральный фонд ОМС 01.12.2010 (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011 г.) утвердил порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Только вот толку от него - ноль, ведь перечень нарушений остался (все те же 75 пунктов), а размер санкций, т.е. применяемых к больнице штрафов, исчез! Таким образом штрафовать больницы страховщики оказались не вправе.
Похоже, такая ситуация сложилась не только в Свердловской области (см. мнение о лоббистском потенциале главных врачей и многочисленных аппаратных дефектах в работе Федерального минздрава), поскольку 15 марта федеральный фонд выпустил разъяснения по данному вопросу в виде письма (!), приложив к нему "возможный (!) перечень обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, влекущие возможность ... уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".
Итак, ни Законом, ни Правилами ОМС, ни Порядком проведения контроля качества медицинской помощи, ни даже договором между страховой компанией и больницей, который заключается строго по типовой форме и отступить от нее стороны договора не вправе, не предусмотрен размер штрафных санкций к медицинским организациям за несоблюдение прав пациента на качественную и доступную мед.помощь. Другими словами, больницы по Закону должны соблюдать права пациентов и стандарты лечения, но что такое обязанности без санкций за их несоблюдение, тем более в современной России? Конечно, территориальный фонд указал страховщикам на необходимость дополнения действующих договоров с больницами этим перечнем нарушений и штрафов. Но какой здравомыслящий главный врач по доброй воле захочет принять на себя такие драконовские санкции и  подписать доп.соглашение? Например, "за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания" без суда согласиться на "возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания", а также уплату штрафа в "пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год "? Думаю, ответ очевиден. Боюсь, что лечебные учреждения попросту не готовы, не в состоянии работать в таких условиях. И, как вы думаете, насколько охотно они в такой ситуации будут подписывать себе смертный приговор? А если они не будут этого делать, то как будет выполняться закон и соблюдаться права пациентов?
У пациента, конечно, еще остается шанс пожаловаться на нарушение своих прав страховщику, но, во-первых, желающих жаловаться единицы, а, во-вторых вероятность нарваться на добросовестного страховщика весьма невелика. Поясню, что я подразумеваю под добросовестностью: бесплатное для пациента и объективное экспертное разбирательство, а затем поддержка страхового юриста в суде, где, возможно, пациент и получит свое возмещение расходов на лечение и даже моральный вред, если все это удастся доказать.
Почему власти так поступили, кто ответит перед пациентом и как на практике будет работать закон - вопросы риторические. Хватит ли политической воли у Свердловских Минздрава и фонда ОМС приструнить главных врачей и заставить их подписать рекомендованный федеральным фондом перечень санкций? Заставят ли они честно работать больницы, страховые компании и, в конце концов, встанут ли они на сторону пациентов?
И еще к вопросу о политической воле. «Придержит» ли территориальный фонд применение санкций к страховщикам до урегулирования вопроса с санкциями по медицинским организациям? Или как всегда, страдающим от недофинансирования больницам отсрочат применение драконовских мер, а со страховщиков сдерут три шкуры? Напомним, скандал с проверками страховых компаний в 2010 году окончился наложением многомиллионных штрафов, когда новый руководитель территориального фонда ОМС всю вину за бардак в региональной базе данных застрахованных свалил на страховщиков. Но если у одного проверяли короткий период деятельности, то и штрафы были невелики. А если длинный — то наоборот. Обоснованность подобного подхода, думаю, еще предстоит узнать в арбитражном суде, куда уже поданы иски и, возможно, в антимонопольном комитете. Правда некоторые страховые компании, судя по всему чувствующие себя особо виноватыми, уже начали постепенно гасить свои штрафы фонду...

Таким образом мы можем смело сказать - очередное противостояние на рынке здравоохранения Свердловской области гарантировано и оно развернется в ближайшее время. Т. к. существенную брешь в балансах (возникшую из за штрафов) страховщикам восполнять нужно сейчас. И это — на фоне необходимости кампании по замене полисов населению. Естественно, в такой ситуации градус конфликтности не может не быть высоким. Что несомненно добавит остроты медийному пожару вокруг Свердловского минздрава.
Впрочем, к политике провоцирования проблем, новому руководителю ТФОМС, оказавшемся на своей должности из кресла федерального страховщика, не привыкать. См., например, http://www.uralinform.ru/armnews/news132007.html, http://www.nep08.ru/law/news/2011/03/16/tfoms («18.03.2011 Среднеуральский фонд ОМС замечен в нечестной игре»).
Итожу:
1. Федеральный фонд прислал в регионы двусмысленный документ, крайне не выгодный для больниц, который, в сложившихся условиях, они могут и не подписывать.
2. В ситуации неподписания больницами приложения к договору, предусматривающего санкции к ним, теряется смысл нового закона о медицинском страховании.
3. Медицинские страховщики Свердловской области обречены региональным ТФОМСом на крайне жесткую политику по отношению к больницам.
4. Это еще не все.


Latest Month

August 2019
S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner