?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Вот уже который год мы анализируем показатели работы свердловских страховщиков в системе ОМС в части защиты прав своих застрахованных, т.е. борьбе за бесплатную и качественную медицину. Информация за 2011 год в виде таблиц на основе формы ведомственного наблюдения ПГ (права граждан) была предоставлена Свердловским ТФОМС депутату Свердловской Областной Думы Георгию Михайловичу Перскому (perskiy) и содержат следующие данные:
1. Обращения застрахованных лиц в страховые медицинские организации (СМО) (устные, письменные, «горячая линия», по сети интернет);
2. Досудебная защита прав граждан (общее количество случаев, удовлетворенных случаев, суммы возмещений)
3. Судебная защита прав граждан (количество поданных исков, рассмотренных исков, суммы материального и морального ущерба); 
4. Жалобы застрахованных лиц (всего, обоснованные).
5. Численность застрахованных по ОМС на 01.01.2012г.
Как и прежде, все таблицы должен обработать НП «Комитет 101», возможно к процессу подключатся и иные общественные организации. В основе методологии анализа — приведение показателей работы СМО к сопоставимым значениям, т.е. перерасчет пропорционально численности застрахованных. С результатами обработки данных по прошлому году (годам) можно ознакомиться на сайте «Комитета 101»: Рейтинг СМО 2010 19.04.2011, Рейтинг Страховых Медицинских Организаций по Свердловской области (по состоянию на апрель 2011 года). Наша оценка ситуации - Комментарий к анализу эффективности медицинских страховщиков по контролю качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий.
Но уже до проведения соответствующих расчетов можно увидеть общую картину уровня и качества защиты прав пациентов Свердловской области в 2011 году.
Данные, приведённые в первой таблице («Обращения граждан»), говорят о том, что, с одной стороны, медицинские страховщики стали более внимательно относиться к отчетности о работе по общению с гражданами. С другой стороны, ТФОМС, видимо, ужесточил контроль за предоставляемой ему информацией, в части достоверности данных, сомнительность которых ранее нас тревожила. Поэтому у некоторых страховщиков показатели уменьшились на порядок и стали выглядеть более реалистично.
Иных выводов в отношении к прошлому году по этой таблице я не делаю — ибо число обращений, на мой взгляд, говорит лишь об открытости компании, а сделать выводы об эффективности работы с этими обращениями, их пользе для пациентов, не представляется возможным. Равно как и доподлинно проверить, сколько из них (особенно устных) реальные, а сколько подано «для отчетности». В данном контексте скорее более полезна четвертая таблица, появившаяся в 2011 году («Жалобы застрахованных лиц»), т. к. она содержит только те обращения, которые не связаны с обменом полиса и консультациями, а показывает работу СМО по разбору жалобы, влекущую, как минимум, ее оценку: «обоснованная» или нет.
Еще более объективную картину дает таблица 2: «Досудебная защита прав граждан», т. к. здесь эффект работы выражается в конкретных суммах компенсации затрат пациентам. Нужно отметить, что в сравнении с прошлым (2010м) годом, очевиден общий спад достижений: почти на четверть — как в цифрах обращений, так и в сумме возмещений пациентам (что и требовалось доказать — общими усилиями статистика негативных показателей "исправляется" (а это значимый критерий эффективности медицинских администраторов, см. Умысел или ошибка? О критериях успешности программ модернизации в здравоохранении ). Каким же образом достигнут такой формальный «прогресс»? Двояким: с одной стороны медицинские страховщики, загруженные проблемой обмена полисов и получившие меньшее, нежели в 2010г. финансирование — уменьшили затраты на РЕАЛЬНУЮ защиту прав граждан. С другой медицинские учреждения прямо-таки начали террор против тех, кто на них жалуется («На и подавись, гнида». Пример расчета между медиком и пациентом (слова/мысли приписываются доктору) ), попутно доводя до юридического совершенства расписки, взимаемые с пациентов о том что они «все сделали добровольно» (бывают и проколы, типа Свердловские Минздрав и ТФОМС утверждают неэффективные стандарты лечения (по мнению больницы). , -  но это не более чем провинциальные исключения).

Но вернемся к страховщикам. Вершиной компетентности мы считаем показатели работы из третьей таблицы «Судебная защита прав граждан». Спад показателей виден и здесь: на ту же четверть в количестве судебных дел, где страховщики защищали интересы пациентов и на 10% - в сумме выигранных для них средств.
Вот, пожалуй, и все неожиданности. А итоговый победитель в результате планируемых обобщений и суммирования данных, деленных на численность застрахованных, традиционно, до скукоты очевиден. Более того, уверен, что и результаты других компаний были бы много скромнее, если бы не затесавшийся в их рядах провокатор. Так что ждем от «Комитета 101» распределения следующих мест.

Делаем выводы:

Общая картина деятельности по защите прав пациентов дает все меньше поводов для радости и вовсе не свидетельствует о том, что новый закон об ОМС изменил отношения страховщиков к своим клиентам. Посудите сами: при том, что известна повсеместная платность в больницах, из пятнадцати компаний, работающих в системе ОМС Свердловской области, ни одного рубля своим застрахованным не вернули 5 компаний (с общей численностью застрахованных в полмиллиона человек). По странному стечению обстоятельств эту пятерку составили брэндированные «федералы» т.е. те, кто определяет погоду на отечественном рынке ОМС, является наиболее влиятельным лоббистом реформы на федеральном уровне: РОСНО МС, МАКС-М, СОГАЗ-мед, ВСК-милосердие. Зато они увеличили численность своих клиентов, вероятно, вложившись не в их защиту, а в свою рекламу и агентов. И причем, скажите, здесь «идеология ОМС»? И какая она будет под таким патронажем?
Еще четыре компании уложились в лимит до 10 000 рублей компенсации на всех своих застрахованных при общем их числе 650 000 человек. Достойно, не правда ли? И если такую картину можно увидеть в Свердловской области, отличающейся жесткой конкуренцией на рынке ОМС, складывается впечатление, что в иных регионах ОМС как было, так и осталось полнейшей фикцией. И это на фоне того, что объем платных услуг в отечественной медицине оценивается в 200 миллиардов рублей (см. http://www.wiki-ins.ru/news/2621-2012-03-29-15-54-39.html), а услуги эти (на мой взгляд) не столько «сервисные» и «предоставляются сверх программы ОМС» (как полагается по закону), сколько входят в реестр тех, что предусмотрены «Программой государственных гарантий бесплатной (!!!) медицинской помощи».
Не удивительно, что расщедриться на юриста, для того чтобы он смог в суде успешно защитить права гражданина еще и на качественную медицинскую помощь смогли лишь четыре компании. Естественно, никак не «федеральные».

Традиционно мне возразят: «зато мы (страховщики) делаем экспертизу». Но опять же, кто сказал и, главное, доказал ее эффективность для улучшения качества медицинской помощи? Кто отделил ее формальное проведение от той, что ведет к ликвидации недостатков в больницах? Кто доказал, что растет квалификация экспертизы? А ведь на последнем стоит остановиться отдельно:
Как мы уже не раз говорили, в связи с уменьшением финансирования мед.страховщиков ТФОМСом они вынуждены экономить на всем. И экспертиза здесь не исключение. Поэтому открою небольшую тайну: никакой очереди от «бедных» врачей с «нищенскими» (якобы) зарплатами, о чем так любят судачить на форумах медики, в ряды экспертов нет. Более того, давным-давно среди них есть дефицит специалистов, особенно узких. И ТФОМС и МинЗдрав об этом отлично знают. Но продолжают политику фактического выхолащивания потенциала ОМС («контролеров - на «подножный корм» или экономия на финансировании медицинских страховщиков.). «Оно спокойней, да оно и тише». Де-факто нивелируя разницу между, формально, «вневедомственной» страховой экспертизой и той, которую усилиями тех же специалистов мог спокойно проводить ТФОМС (а именно так и происходит в ряде субъектов РФ, где медицинские страховщики сидят на еще более нищенском, в отличие от ФОМСа, пайке). 

Впрочем — вот копии таблиц, и, при наличии калькулятора и небольшого количества времени, каждый, не дожидаясь результатов труда уважаемого Дмитрия Александровича, может сделать свои выводы.












Еще в тему:
Для чего Федеральный фонд ОМС составляет «рейтинги СМО» или кому нужен «адвокат пациента»? , Заметки о нормативном регулировании бесплатной медицинской помощи в Свердловской области в 2012г. ;
В объективном контроле нуждается любая (!) система. И медицина здесь не исключение.

Р.s. Аналогичный текст - Свердловские медицинские страховщики - 2011. Цифры и немного комментариев на http://www.ostrow.ru/ .
СМИ:
2 апреля 2012 (10:58) Президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев: деятельность по защите прав пациентов дает все меньше поводов для радости ;

Российская газета: Транш в клинику: Медицинские страховые компании играют роль финансовых посредников, не защищая права пациентов.

Comments

( 4 comments — Leave a comment )
(Deleted comment)
starodubcev_m_a
Apr. 1st, 2012 04:12 pm (UTC)
Ну что, хорошая подача. Отвечу.
Вы, главное, не бередите лихо. Потому, что ничего не исключено. И даже предложенный Вами вариант событий. Ведь если федеральный фонд ОМС с этого года повысил нормативы по проведению экспертизы в разы, то почему бы не развить эту тему?
Смотрите, какая динамика:
по поликлинике с 1% до 2,5% от количества посещений,
по стационару с 5-6% до 13% госпитализаций, причем 2,5% и 13% - это только плановая экспертиза, без учета целевой (т.е. обязательной выборки по определенным случаям).
Теперь, благодаря этой целевой выборке, по некоторым больницам процент на экспертизу зашкаливает. И это при том (я ведь говорил!), что по большей части целевая экспертиза безрезультативна, даже экономически для страховщика - мы ничего по ней не снимем, только деньги на экспертов выкинем, да больницу зря дергать будем.
В частности мне сложно понять зачем проводить обязательную экспертизу летальных случаев?
Ведь:
1) оплата всегда идет по койко-дню, а не по МЭСу, т.е. снимать изначально нечего,
2) больница максимально "вылизала" историю, т.к. она попадает на комиссию по летальности при МЗ,
3) ИМХО - многие больницы вообще не подают такие случаи в реестры по ОМС, чтобы страховая не совала нос.
Но, самое главное, на чем нужно остановиться отдельно, теперь мы, страховщики, рискуем большим штрафом за то, если что-то в рекламацию не попадет по недосмотру;
В такой ситуации, когда на метаэкспертизу придут эксперты фонда, то они, при желании, обязательно найдут в работе эксперта косяк (Вы не хуже меня знаете, что сколько экспертов, столько и мнений). Вот и получается: если эксперт снял мало - штраф, если слишком много - тоже штраф! И это вовсе не наша инициатива.
В итоге экспертизу проводить нам все равно придется, с нее же и зарабатывать, да и штрафы с чего-то отдавать надо... (см. http://starodubcev-m-a.livejournal.com/76058.html , «контролеров - на «подножный корм» или экономия на финансировании медицинских страховщиков", плюс там же найдется ссылка на прошлогоднее http://starodubcev-m-a.livejournal.com/42586.html ).
А хотите еще "радость", «с оказией»: последнюю фишку федералов на тему экспертизы (технический и еще не доведенный до логического конца взрыв мозг всем главным экспертам у страховщиков) - составление планов проведения экспертизы для согласования их с фондом. Поясню, в чем дело:
теперь каждая страховая компания должна на год вперед определиться, в какой месяц (месяцы) она будет проводить плановую экспертизу по каждой больнице, подчеркиваю, именно плановую, т.к. целевая может "выстрелить" в любое время в любой больнице.
Да, с одной стороны, это хорошо для Вас (больницы): можно заранее подготовиться, подчистить документы, подсобрать карты с пациентов, да и не придет одновременно на проверку в поликлинику сразу 4 эксперта... с другой - все это ужасно неудобно. Как для отдаленных больниц, так и страховщиков, чьих застрахованных там лечится не так много, чтобы затевать экспертизу регулярно...
Представьте себе, например, Пелым или Тугулым, и любую страховую, кроме Астрамед-Мединком.
Вот запланировал страховщик проведение плановой экспертизы на октябрь, а пациенты пролечились в этих больницах в мае или, скажем, в декабре. И что? проверять май в октябре запрещено, а не выйти на запланированную проверку тоже нельзя.
В больницах покрупнее тоже не гладко: плановая намечена на октябрь, а целевая выпала в мае-июне, так будь добр, проверь по одной истории в мае-июне, а потом еще плановую организуй.
Естественно, все эти поездки-пересылки никому не нужны, равно как и отправка и подписание пустых или копеечных рекламаций по 3 раза в год. При этом мы столько лет работали без фиксированных планов, а тут 230-й приказ говорит, что так больше нельзя. Словом, ждите нас, «жить стало лучше, жить стало веселее».
Ну и для справки (о страшной страховой жестокости): у нас, в Свердловской области, за последний, 2011 год снято менее 1% от всего объема медицинской помощи по региону. И это, между прочим, очень плохой показатель на фоне иных территорий. Выводы, уверен, будут сделаны.
(Deleted comment)
starodubcev_m_a
Apr. 3rd, 2012 04:07 am (UTC)
Вы оптимист. Но на самом деле все еще хуже (и мы не можем переломить этот настрой, хотя пытаемся — другие страховщики ведут себя очень пассивно, надеясь только на федеральный коллегиальный орган МСМС): раз в год каждая страховая должна проверить каждую (!) больницу (это минимум). Исключение могут составить лишь те МО, где у конкретной страховой никто не пролечился. Если же хотя бы раз в год хотя бы 1 пациент появился - придется проводить экспертизу.
При более-менее значимых объемах мед.помощи экспертиза должна проводиться уже не 1 раз в год, а ежемесячно или ежеквартально...
Словом — есть приказ ФФОМС № 230 и из него все проистекает (мы, кстати, вовсе не были бы против того, что бы лечебные учреждения высказались по этому поводу, но такого диалога как не было, так и нет): 
51. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
P.s. Но немножечко вас порадую - страховщиков в этом году будет не 13, а 11.
(Deleted comment)
starodubcev_m_a
Apr. 3rd, 2012 03:33 pm (UTC)
Филиал МАКС-М в Свердловской области — сугубо местечковая компания, чьи застрахованные практически полностью живут в г.Лесной и потому вряд ли вы получите из за них проблемы. Кроме того, по-закону, через три месяца тех, из них, кто сам не определится со страховщиком, распишут по всем другим СМО пропорционально численности.
Что же до «недостатка информации», так это общая проблема и она в большей степени связана с тем, что все, по-сути, решается в Москве, а местные руководители ей до дрожи боятся перечить.
livejournal
Apr. 18th, 2012 07:29 am (UTC)
No title
Пользователь golovin_k101 сослался на вашу запись «No title» в контексте: [...] убцевым, см. Свердловские медицинские страховщики - 2011г. Только цифры. И немного комментариев [...]
( 4 comments — Leave a comment )

Latest Month

August 2019
S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031

Tags

Page Summary

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner